Блог

Проникающее ранение брюшной полости

2. Проникающие ранения брюшной полости. Принципы оперативного лечения.

Проникающие раны живота возникают при воздействии колющих, режущих предметов, пуль, дроби и нередко сопровождаются повреждением внутренних органов. При проникающих ранениях общими признаками будут шоковые явления и острое малокровие (которое особенно бывает сильно выражено при ранении селезенки, печени, почек и крупных кровеносных сосудов). Шоковые явления выражаются тяжелой депрессией животного, одышкой, похолоданием периферических участков тела (ушных раковин, дистальных частей конечностей), мышечной дрожью.

Острое малокровие выражается бледностью слизистых оболочек, стучащим толчком сердца, учащением и ослаблением пульса, притуплением перкуторного звука в нижней части брюшной стенки.

При ранении желудка отмечается рвота, выделенные массы содержат кровь. Первая помощь при проникающих ранениях заключается в хирургической обработке (выстригание волос, смазывание кожи йодной настойкой) окружности раны и наложения защитной повязки. Затем проводят противошоковые лечебные мероприятия (переливание крови или введение изотонического раствора - при острой анемии и подкожное введение камфарного масла - для поддержания сердечной деятельности). После этого проводят частичное иссечение краев раны, закончив наложением узлового шва.

При ранениях, сопровождающихся выпадением сальника, последний (после обработки окружности раны) перевязывают кетгутом или шелком, после чего периферическую часть отрезают, культю смазывают йодной настойкой, вправляют в брюшную полость. Мышечные края раны зашивают наглухо, а кожные - частично.

При выпадении через рану неповрежденной петли кишки последнюю обмывают теплым стерильным раствором риваноля 1:500, а затем вправляют в брюшную полость, куда вводят пенициллин 200-300 тыс. Е. Д. в 20 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. Рану зашивают, как указано выше. Если петля кишки подверглась ущемлению, вследствие чего наступил некроз, производят резекцию поврежденной части кишки. Если проникающее ранение сопровождается повреждением внутренних органов, необходимо произвести лапаротомию, после чего на травмированный участок (на кишку или желудок) накладывают шов - серозно-мышечный.

3. Анатомо-хирургическое обоснование оперативного лечения паховых грыж. Паховый и позадипаховый способы.

Лечение паховых грыж. Основным методом является хирургическое лечение паховых грыж. Главная цель операции — пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап — формирование доступа к паховому каналу. В паховой области производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от перед-неверхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр 0,6—0,8 см); четвертый этап — собственно пластика пахового канала. Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Боброва—Жирара и отличается от него лишь тем, что к паховой связке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Шов Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тканей. С помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота окутывают края внутренней косой и поперечной мышц. Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового канала (рис. 10.6). После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку.

studfiles.net

Огнестрельные ранения живота

Частота огнестрельных ранений живота в общей структуре ранений в Великую Отечественную войну колебалась от 1,9 до 5 %. В современных локальных конфликтах число ранений живота увеличилось до 10 % (М. Ganzoni, 1975), а поданным D. Renault (1984), количество раненных в живот превышает 20 %. В зависимости от вида оружия ранения деляг на пулевые, осколочные и нанесенные холодным оружием. В первую мировую войну осколочные ранения живота составили 60 %, пулевые - 39 %, раны, нанесенные холодным оружием,- 1 %.Во вторую мировую войну осколочных ранений живота было 60,8 %, пулевых - 39,2 %. Во время военных действий в Алжире (A. Delvoix, 1959) нулевые ранения отмечены у 90 % раненых, осколочные - у 10 %.

По характеру повреждения тканей и органов живота ранения подразделяют:

I. Непроникающие ранения: а) с повреждением тканей брюшной стенки, б) с внебрюшинным повреждением поджелудочной железы, кишечника, почек, мочеточника, мочевого пузыря.

II. Проникающие ранения брюшной полости:

а) без повреждения органов брюшной полости, б) с повреждением полых органов,в) с повреждением паренхиматозных органов, г) с повреждением полых и паренхиматозных органов, д) торакоабдоминальные и абдоминоторакальные, е) сочетанные с ранением почек, мочеточника, мочевого пузыря, ж) сочетанные с ранением позвоночника и спинного мозга.

Непроникающие ранения живота без внебрюшинного повреждения органов (поджелудочная железа и пр.) в принципе относятся к категории легких повреждений. Их характер зависит от величины и формы ранящего снаряда, а также от скорости и направления его полета. При перпендикулярной к поверхности живота траектории полета пули или осколки на излете могут застрять в брюшной стенке, не повредив брюшину. Косые и тангенциальные ранения стенки живота могут вызываться снарядами с большой кинетической энергией. В таком случае, несмотря на внебрюшинный ход пули или осколка, могут быть тяжелые ушибы тонкого или толстого кишечника с последующим некрозом участка их стенки и перфоративным перитонитом.

В целом при огнестрельных ранениях только брюшной стенки клиническая картина легче, однако могут наблюдаться симптомы шока и симптомы проникающего ранения живота. В условиях МПП, а также приемно-сортировочного отделения ОМедБ или госпиталя достоверность диагностики изолированного ранения стенки живота снижается, поэтому любое ранение должно рассматриваться как потенциально проникающее. Лечебная тактика на МПП сводится к срочной эвакуации раненого в ОМедБ, в операционной проводят ревизию раны с целью установить ее истинный характер.Во время Великой Отечественной войны проникающие ранения живота встречались в 3 раза чаще, чем непроникающие. По данным американских авторов, во Вьетнаме проникающие ранения живота имели место в 98,2 % случаев. Ранения, когда пуля или осколок не повреждают внутренний орган, крайне редки. Во время Великой Отечественной войны у оперированных на брюшной полости раненых в 83,8 % случаев обнаружено повреждение одного или нескольких полых органов одновременно. Среди паренхиматозных органов в 80 % случаев имело место повреждение печени, в 20 % - селезенки.В современных локальных конфликтах 60-80-х годов при проникающих ранениях живота повреждения полых органов наблюдались в 61,5 %, паренхиматозных органов в 11,2 %, сочетанные ранения полых и паренхиматозных органов примерно - в 27,3 % (Т. А. Михопулос, 1986). В то же время при проникающих ранениях живота в 49,4 % входное отверстие располагалось не на брюшной стенке, а в других областях тела.Во время Великой Отечественной войны шок наблюдался более чем у 70 % раненых в живот. Во время операции у 80 % раненых в животе обнаруживали от 500 до 1000 мл крови.Клинику и симптоматику проникающих огнестрельных ранений живота определяет сочетание трех патологических процессов: шока, кровотечения и перфорации полого органа (кишечника, желудка, мочевого пузыря). В первые часы доминирует клиника кровопотери и шока. Через 5-6 ч с момента ранения развивается перитонит. Примерно у 12,7 % раненых имеются абсолютные симптомы проникающих ранений живота: выпадение внутренностей из раны (сальника, петель кишечника) или истечение из раневого канала жидкостей, соответствующих содержимому брюшных органов (желчи, кишечного содержимого). В таких случаях диагноз проникающего ранения живота устанавливается при первом осмотре. При отсутствии данных симптомов точная диагностика проникающих ранений в живот на МПП затруднена из-за тяжелого состояния раненых, обусловленного задержкой выноса с поля боя, неблагоприятными погодными условиями (жара или холод в зимнее время), а также длительностью и травматичностью транспортировки.Особенности клинического течения ранений различных органовДля ранений паренхиматозных органов характерны обильное внутреннее кровотечение и скопление крови в брюшной полости. При сквозных ранениях живота диагностике помогает локализация входного и выходного отверстия. Мысленно соединяя их, можно приблизительно представить себе, какой орган или органы пострадали. При слепых ранениях печени или селезенки входное отверстие обычно локализуется или в соответствующем подреберье или чаще - в районе нижних ребер. Степень выраженности симптома (в том числе и кровопотери) зависит от размеров разрушений, нанесенных ранящим снарядом. При огнестрельных ранениях живота из паренхиматозных органов наиболее часто повреждается печень. При этом развивается шок, в брюшную полость помимо крови изливается желчь, что приводит к развитию чрезвычайно опасного желчного перитонита. Клинически ранения селезенки проявляются симптомами внутрибрюшного кровотечения и травматического шока.Ранения поджелудочной железы встречаются редко - от 1,5 до 3 %. Одновременно с поджелудочной железой нередко повреждаются близлежащие крупные артерии и вены: чревная, верхняя брыжеечная артерия и т. д. Велика опасность развития панкреанекроза вследствие тромбоза сосудов и воздействия на поврежденную железу панкреатических ферментов. Таким образом, в клинике ранений поджелудочной железы в разные периоды превалируют либо симптомы кровопотери и шока, либо симптомы острого панкреанекроза и перитонита. Ранения желудка, тонких и толстых кишок сопровождаются образованием одного или нескольких (при множественных ранениях) отверстий разной величины и формы в стенке перечисленных органов. Кровь и желудочно-кишечное содержимое попадают в брюшную полость и смешиваются. Кровопотеря, травматический шок, большое истечение кишечного содержимого подавляют пластические свойства брюшины - генерализованный перитонит наступает раньше, чем успевает развиться отграничение (осумкование) поврежденного участка кишки. При ревизии толстого кишечника необходимо иметь в виду, что входное отверстие в кишке может располагаться на поверхности, покрытой брюшиной, а выходное - на не покрытых брюшиной участках, т. е. забрюшинно. Незамеченные выходные отверстия в толстой кишке приводят к развитию каловых флегмон в забрюшинной клетчатке.Таким образом, при огнестрельных ранениях полых органов у раненых в первые часы доминируют симптомы травматического шока, а спустя 4-5 ч превалирует клиника перитонита: боль в животе, рвота, учащение пульса, напряжение мышц брюшной стенки, болезненность живота при пальпации, задержка газов, метеоризм, прекращение перистальтики, симптом Щеткина - Блюмберга и т. д. Ранения почек и мочеточников часто сочетаются с ранениями других органов живота, поэтому протекают особенно тяжело. В околопочечной и забрюшинной клетчатке быстро скапливается смешанная с мочой кровь, образуя гематомы и вызывая увеличение заднебоковых отделов живота. Мочевая инфильтрация гематом сопровождается развитием паранефрита и уросепсиса. Постоянной при ранениях почки является гематурия.Клинически ранения мочеточников в первые сутки никак не проявляются, в дальнейшем появляются симптомы мочевой инфильтрации и инфекции.

Шок, кровотечение и перитонит не только формируют клинику раннего периода огнестрельных ранений живота, но и играют важнейшую роль в исходах этих тяжелейших ранений военного времени.

Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения): быстрый розыск раненого, наложение на рану живота большой (особенно при выпадении из раны петель кишечника, сальника) широкой асептической повязки. Каждый боец должен знать, что вправлять выпавшие из раны внутренности нельзя. Раненому вводят аналгетики. При сочетанных повреждениях (ранениях) оказывается соответствующая медицинская помощь. Например, при сочетанном ранении живота и повреждении конечности производят ее транспортную иммобилизацию и т. д. Эвакуация с поля боя - на носилках, при большой кровопотере - с опущенным головным концом.Доврачебная помощь (МПБ) несколько шире мероприятий первой медицинской помощи. Исправляют ранее наложенную повязку. Повязка, накладываемая на ЛШБ, должна быть широкой - охватывать всю брюшную стенку, иммобилизующей. Вводят аналгетики, сердечные средства, согревают и обеспечивают щадящую транспортировку на МПП на носилках. Первая врачебная помощь (МПП). Основные неотложные мероприятия направлены на обеспечение эвакуации раненых на следующий этап эвакуации в кратчайшие сроки. Во время медицинской сортировки разделяют раненных в живот на 3 группы:I группа - раненые в состоянии средней тяжести. Исправляют повязки или накладывают новые, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин и морфина гидрохлорид. Выпавшие внутренности не вправляют. Стерильным пинцетом осторожно прокладывают стерильные марлевые салфетки между петлями кишок и кожей и сверху накрывают их большими сухими марлевыми компрессами, чтобы не вызвать охлаждения петель кишечника в пути. Компрессы фиксируют широким бинтом. В холодное время раненых укрывают одеялами, обкладывают грелками; охлаждение усугубляет шок. Эвакуируют этих раненых в первую очередь, санитарным транспортом (лучше воздушным), в положении лежа на спине с согнутыми коленями, под которые следует положить валик из одеяла, шинели или наволочки, набитой соломой. II группа - раненые в тяжелом состоянии. Для подготовки к эвакуации выполняют противошоковые мероприятия: паранефральные или вагосимпатические блокады, внутривенное введение полиглюкина и обезболивающих средств, дыхательные и сердечные аналептики и т. д. При улучшении состояния срочно эвакуируют санитарным транспортом на этап квалифицированной хирургической помощи. Личный состав МПП должен знать, что при ранениях живота нельзя ни пить, ни есть.III группа - на МПП остаются раненые в терминальном состоянии для ухода и симптоматического лечения. Квалифицированная медицинская помощь (ОМедБ). В ОМедБ, где осуществляется квалифицированная хирургическая помощь, по показаниям оперируют всех раненных в живот. Важнейшая роль принадлежит медицинской сортировке. Не сроки с момента ранения, а общее состояние раненого и клиническая картина должны определять показания к операции. Принцип: чем короче срок до операции раненого с проникающим ранением живота, тем больше шансов на благоприятный успех, не исключает правильности другого принципа: чем тяжелее состояние раненых, тем больше опасность самой операционной травмы. Эти противоречия разрешаются проведением тщательной медицинской сортировки раненных в живот, при которой выделяют следующие группы:I группа - раненые с симптомами продолжающегося массивного внутрибрюшного или внутриплеврального (при торакоабдоминальных ранениях) кровотечения немедленно направляются в операционную.II группа - раненые без четких признаков внутреннего кровотечения, но в состоянии шока II-III степени направляются в противошоковую палатку, где в течение 1-2 ч проводится противошоковая терапия. В процессе лечения шока среди временно неоперабельных выделяют две категории пострадавших: а) раненые, у которых удалось добиться устойчивого восстановления важнейших жизненных функций с подъемом артериального давления до 10,7-12 кПа (80-90 мм рт. ст.). Эти раненые направляются в операционную; б) раненые без четких признаков внутреннего кровотечения, требующего срочного оперативного лечения, у которых не удалось добиться восстановления нарушенных функций организма, а артериальное давление остается ниже 9,3 кПа (70 мм рт. ст.). Они признаются неоперабельными и направляются для консервативного лечения в госпитальное отделение ОМедБ.III группа - поздно доставленные раненые, состояние которых удовлетворительное, а перитонит имеет тенденцию к отграничению - их направляют в стационар для наблюдения и консервативного лечения.IV группа - раненые в терминальном состоянии, они направляются в госпитальное отделение для консервативного лечения.V группа - раненые с непроникающими ранениями живота (без повреждения внутренних органов). Тактика по отношению к этой категории раненых во многом зависит от медико-тактической обстановки, в которой работает ОМедБ. Как было отмечено, любое ранение стенки живота в МПП и в ОМедБ должно рассматриваться как потенциально проникающее. Поэтому в принципе в ОМедБ, если позволяют условия (малый поток раненых), у каждого раненого в операционной должна быть проведена ревизия раны стенки живота, чтобы визуально убедиться, какой характер носит ранение (проникающий или непроникающий). При проникающем ранении хирург обязан, закончив первичную хирургическую обработку раны брюшной стенки, сделать среднесрединную лапаротомию и произвести тщательную ревизию органов брюшной полости.При неблагоприятной медико-тактической обстановке после показания медицинской помощи (антибиотики, обезболивающие средства) раненых следует срочно эвакуировать в ВПХГ.

Принципы хирургического лечения проникающих огнестрельных ранений живота

Хирургическое лечение огнестрельных ранений живота базируется на следующих твердо установленных положениях:1) оперативное вмешательство, произведенное не позднее 8-12 ч с момента ранения, может спасти раненного с проникающим ранением живота и повреждением внутренних органов; 2) результаты хирургического лечения будут тем лучше, чем короче этот срок, скажем, 1 -1,5 ч, т. е. до развития перитонита, что возможно при эвакуации раненых с поля боя или из МПП авиационным (вертолетным) транспортом; 3) на МПП раненого с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением задерживать для проведения трансфузионной терапии нецелесообразно, поэтому проведение реанимационных мероприятий, включая трансфузионную терапию, во время транспортировки раненого воздушным или наземным видом транспорта крайне желательно и необходимо; 4) медицинские учреждения, где оказывается хирургическая помощь раненым с проникающими ранениями живота (ОМедБ, СВПХГ), должны быть укомплектованы достаточным штатом хирургов высокой квалификации, имеющих опыт в хирургии брюшной полости; 5) операции при проникающих ранениях живота должны быть обеспечены совершенным обезболиванием и адекватной трансфузионной терапией. Предпочтителен эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и использованием раствора новокаина для блокады рефлексогенных зон в процессе оперативного вмешательства; 6) лапаротомный разрез должен обеспечивать доступ ко всем отделам брюшной полости, техника операций должна быть проста по выполнению и надежна по конечному результату; 7) операции на органах брюшной полости должны быть непродолжительными по времени. Для этого хирург должен быстро и хорошо ориентироваться в брюшной полости и хорошо владеть техникой операции на органах брюшной полости; 8) после операции раненные в живот становятся нетранспортабельными на 7-8 дней; 9) покой, уход, интенсивная терапия должны быть обеспечены там, где раненному в живот произведена лапаротомия.С технической стороны операции при проникающих ранениях живота имеют некоторые особенности. Прежде всего действия хирурга должны быть направлены на обнаружение источника кровотечения. Обычно ему сопутствуют повреждения (ранения) печени, селезенки, брыжейки, тонкого и толстого кишечника, реже - поджелудочной железы. Если в процессе поиска поврежденного сосуда обнаружится раненая петля кишечника, ее следует окутать влажной салфеткой, прошить толстой ниткой через брыжейку, вывести петлю из раны на брюшную стенку и продолжать ревизию. Источником кровотечения могут быть прежде всего паренхиматозные органы (печень и селезенка). Способ остановки кровотечения зависит от характера повреждения. При трещинах и узких раневых каналах печени можно произвести пластическое закрытие участка повреждения прядью сальника на ножке. Пинцетом прядь сальника вводят в рану или трещину, как тампон, и сальник фиксируют к краям раны печени тонкими кетгутовыми или шелковыми швами. Также поступают с малыми ранами селезенки и почек. При более обширных ранениях, разрывах печени отдельные крупные сосуды и желчные протоки следует перевязать, удалить нежизнеспособные участки, наложить П-образные швы толстым кетгутом и перед их завязыванием в рану печени уложить сальник на ножке. При отрыве полюса почки рану следует экономно иссечь и ушить кетгутовыми швами, используя в качестве пластического материала прядь сальника на ножке. При обширных разрушениях почки и селезенки необходимо удалять орган.Другой источник кровотечения - сосуды брыжеек, желудка, сальника и т. д. Лигирование их производится по общим правилам. В любом случае следует обратить внимание на состояние забрюшинной клетчатки. Иногда забрюшинная гематома опорожняется в брюшную полость через дефект в париетальной брюшине. Излившуюся в брюшную полость кровь нужно тщательно удалить, так как оставшиеся сгустки могут явиться почвой для развития гнойной инфекции.После остановки кровотечения хирург должен приступить к ревизии желудочно-кишечного тракта, чтобы выяснить все повреждения, вызванные огнестрельным ранящим снарядом, и принять окончательное решение о характере операции. Осмотр начинают с первой встретившейся поврежденной петли кишки, от нее идут вверх до желудка, а затем - вниз до прямой кишки. Осмотренная петля кишки должна быть погружена в брюшную полость, затем извлекают для осмотра другую петлю. После тщательного обследования желудочно-кишечного тракта хирург принимает решение о характере оперативного вмешательства: зашивание незначительных отверстий в желудке или кишечнике, резекция пораженного участка и восстановление проходимости кишечной трубки, резекция участка пораженной тонкой кишки и наложение анастомоза «конец в конец» или «бок в бок», а при повреждении толстой »кишки-выведение ее концов наружу, фиксация к передней брюшной стенке по типу двухствольного противоестественного ануса. Если это осуществить не удается, то на переднюю брюшную стенку выводится только конец проксимального отрезка толстой кишки, а конец дистального отрезка ушивается трехрядным швом шелком. В показанных случаях (ранения прямой кишки) прибегают к наложению противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку.Каждый из методов имеет свои показания. При незначительных и редко расположенных отверстиях в кишке производят их ушивание только после экономного иссечения краев входного и выходного отверстий. Резекцию производят при больших раневых отверстиях и ее полных разрывах, при отрывах кишки от брыжейки и ранении основных сосудов брыжейки и при наличии близко расположенных нескольких отверстий в кишке. Резекция кишки является травматичной операцией, поэтому она производится по строгим показаниям. С целью борьбы с нарастающей интоксикацией, парезом кишечника и перитонитом осуществляют декомпрессию кишечника (трансназальную через аппендикоцекостому, цекостому -тонкий кишечник; трансназальную и трансанальную (противоестественный анус) - тонкий и толстый кишечник). Одновременно широко дренируют брюшную полость по Петрову. Ликвидация калового свища осуществляется в СВПХГ. Вопрос о дренировании брюшной полости решается индивидуально.После лапаротомии тщательно послойно зашивают рану передней брюшной стенки, поскольку у раненных в живот в послеоперационном периоде нередко бывает расхождение брюшной раны и эвентрация кишечника. Чтобы избежать нагноений подкожной клетчатки и флегмон передней брюшной стенки, кожную рану, как правило, не зашивают.

Наиболее частые осложнения в послеоперационный период у раненных в живот - перитонит и пневмонии, поэтому профилактике и лечению их уделяется первостепенное внимание.

Специализированная медицинская помощь в ГБФ осуществляется в специализированных госпиталях для раненных в грудь, живот, таз. Здесь проводится полное клиническое и рентгенологическое обследование и лечение раненых, как правило, уже оперированных по поводу огнестрельных ранений живота на предыдущем этапе медицинской эвакуации. Лечение включает повторные операции по поводу перитонита и последующее консервативное лечение, вскрытие гнойников брюшной полости, хирургическое лечение кишечных свищей и другие восстановительные операции на желудочно-кишечном тракте.Прогноз при огнестрельных ранениях живота и в наше время остается тяжелым. По данным Н. Mondor (1939), послеоперационная смертность у раненных в живот составляет 58 %. Во время событий на озере Хасан смертность среди оперированных равнялась 55 % (М. Н. Ахутин, 1942). Во время Великой Отечественной войны летальность после операций на брюшной полости составила 60 %. В современных локальных войнах торакоабдоминальные ранения дают 50 % летальности, изолированные ранения живота - 29 % (К. М. Лисицын, 1984).

При комбинированных лучевых поражениях хирургическое лечение огнестрельных ранений живота начинают на этапе квалифицированной медицинской помощи и обязательно сочетают с лечением лучевой болезни. Операции должны быть одномоментными и радикальными, так как по мере развития лучевой болезни резко возрастает риск инфекционных осложнений. В послеоперационный период показана массивная антибактериальная терапия, переливание крови и плазмозаменителей, введение витаминов и т. д. При комбинированных боевых повреждениях живота сроки госпитализации должны быть удлинены.

vse-zabolevaniya.ru

Глава 1. Проникающие ранения брюшной полости. Причины, симптомы и способы лечения

Введение

Актуальность темы состоит в том что с момента поступления больного из операционной в палату начинается послеоперационный период, который продолжается до выписки из больницы. В этот период медицинская сестра должна быть особенно внимательна. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. В послеоперационный период все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений.

В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.).

Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть проветрена. Яркий свет в палате недопустим. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы было возможно подойти к больному со всех сторон.

Объект исследования: проникающие ранения брюшной полости и их виды.

Предмет исследования: особенности сестринского ухода в послеоперационном периоде пациентов с различными видами проникающих ранений брюшной полости и сопутствующих органов

Цель: определить особенности сестринского ухода при различный видах проникающих ранениях брюшной полости и сопутствующих органов

Задачи:

Глава 1. Проникающие ранения брюшной полости. Причины, симптомы и способы лечения

Проникающие ранения брюшной полости и их причины

Проникающие ранения — это обычно глубокие раны, проникающие через брюшную стенку и повреждающие внутренние органы, главным образом кишечник. Бывают случаи, когда при обширных ранах через раневое отверстие на поверхность тела выступают внутренности — кишки. При этом у травмированного быстро

Патогенез

Надрыв, перфорация, разрыв органов брюшной полости: селезенка, печень, брыжейка, почка, диафрагма, желудок, 12-перстная кишка (чаще ретроперитонеальная стенка), тонкая кишка, толстая кишка, мочевой пузырь, поджелудочная железа, желчный пузырь.

Ранение сосудов, надрыв, разрыв брыжейки дает внутрибрюшное кровотечение.

При перфорации кишечных петель, ранении желчного пузыря, желчных путей возникает перитонит.

Ранения брюшной полости возникают из-за таких причин:

· тупая травма: например, при столкновении автомобилей, удар об руль автомобиля, взрыв, ущемление, толчок, огнестрельное ранение;

· проникающие ранения живота: удар ножом, пулевое ранение, ранение типа посажения на кол;

· ятрогенное: лапароскопия, лапаротомия, пункции внутрибрюшных органов.

Общие положения по уходу за пациентом в послеоперационном периоде при проникающих ранениях брюшной полости

Переноска больного

Осторожная и умелая переноска больного не только уменьшает его страдания, но, кроме того, весьма важна при некоторых заболеваниях, например при внутренних кровотечениях, при переломах. Каждое сотрясение или неосторожное движение может резко ухудшить состояние оперированного и даже вызвать его гибель (кровотечение, эмболии и пр.). Для переноски необходимо тихо, спокойно, медленно и осторожно, без резких движений, не спеша поднять больного, тщательно оберегая область операционной раны. Больную часть тела при

Этом поддерживают крепко, но осторожно. Лучше всего действовать по команде «поднимай», «опускай», «вперед», «стой», Один человек может переносить лишь детей, да и то не находящихся под наркозом. Больной при этом обхватывает руками шею переносящего и прижимается к нему, а переносящий левой рукой обхватывает спину больного, правой же поддерживает его под ягодицы.

Несравненно удобнее переносить больного двум санитарам, причем оба они располагаются с одной стороны больного Берут больного таким образом: первый санитар подводит одну руку ладонью вверх под затылок и шею больного, кистью поддерживая его руку в плече, а другую руку подкладывает под нижнюю часть спины больного. Второй санитар одну руку подводит под крестец больного, а другой подхватывает его ноги, лучше всего под коленями. Более тяжелобольных, особенно с повреждениями нижних конечностей, лучше переносить трем санитарам: первый держит голову и верхнюю часть туловища, второй таз и поясницу, третий ноги.

Положение больного

Необходимо следить, чтобы больной лежал на ровной поверхности, под таз подкладывать круг или подушку, но так, чтобы в области поясницы не получался прогиб, вызывающий в ней боли. Пока больной еще не проснулся от наркоза, его ноги выше колен привязаны полотенцем к кровати. Но если, проснувшись, больной хочет согнуть ноги, нет оснований препятствовать этому. При согнутых коленях в подколенную область можно положить подушку. В таком положении брюшные мышцы расслабляются и лежание меньше утомляет больного.

При длительном лежании больного на спине в одном положении надо следить, чтобы у него не образовались пролежни, обычно появляющиеся в крестцовой области, в области гребешков тазовых костей, пяток и лопаток. Особенно быстро появляются пролежни, как у тучных, так и у очень истощенных, ослабленных, тяжелобольных. Для предупреждения пролежней, кроме внимательного ухода за постелью, необходимо протирать кожу больного в местах давления камфарным спиртом, а также с разрешения и указания врача поворачивать больного на бок.

Особенно неблагоприятно отзывается длительное лежание в определенном положении на старых или резко ослабленных, например раковых, больных. У таких больных при лежании на спине плохо расправляются во время дыхания нижние доли легких и появляются в них застойные, а затем воспалительные явления. Этих больных не следует оставлять долго в одном положении; если они не могут сами двигаться, надо поворачивать их на некоторое время на бок. Чем слабее и чем старше больной, тем опаснее для него длительное лежание в одном положении.

После большинства серьезных операций в брюшной полости, а также на грудной клетке наилучшим является полусидячее положение со слегка согнутыми ногами.

На кровати под головную часть матраца подкладывают особую подставку позволяющую придать больному сидячее или полусидячее положение. Чтобы лежащий не съезжал, под голени ему подкладывают подушку или укрепленный к кровати валик, а для ног делают упор. Иногда больного укладывают на специальную кровать. Под ягодицы больного кладут круг, под верхнюю часть туловища и голову подушки. Преимущества этого положения: расслабление брюшных мышц, что уменьшает боли в операционной ране.

Расположенные органы (диафрагму), что облегчает дыхание, а также работу сердца: при инфекционных процессах в брюшной полости гнойный выпот не скапливается в глубоких карманах верхних и задних отделов живота, а стекает вниз, вследствие чего уменьшается опасность разлитого перитонита, наконец, это положение менее утомительно, так как при нем все мышцы туловища и конечности менее напряжены; кроме того, больного удобнее кормить, поить, вообще обслуживать.

После некоторых операций, сопровождающихся большой потерей крови, больных кладут на спину без подушки и поднимают нижний конец кровати. После операций на позвоночнике и при ранениях спины и области ягодиц больных кладут на живот. Раненому будет удобнее лежать, если под нижнюю часть голеней, под верхнюю часть груди и под голову подложить подушки. Но в этих случаях могут появиться пролежни в области гребешков тазовых костей, ребер и коленных суставов. После некоторых операций на черепе оперируемого укладывают на бок, причем одну ногу, обычно нижнюю, сгибают в колене и пригибают к животу, другую разгибают. Это положение тотчас после операции применяется редко, но оно очень удобно для поворачивания больного в последующие дни. Надо лишь следить, чтобы не появилось пролежней в области вертела бедра, лодыжек, гребешка тазовой кости и реберных дуг.

Мнения хирургов в отношении больных после несложных операций набрюшной полости и брюшной стенке после аппендэктомии, грыжесечения и т. д. несколько расходятся: самостоятельное возвращение в палату после операции и чрезмерно раннее вставание, большинством хирургов считаются недопустимыми. Больные должны доставляться в палату после операции лежа на каталке. С первого же дня больным разрешаются движения в постели, поворачивания, а также лежание на боку, кроме больных после наркоза, которые лежат на спине. Со 2 - 3-го дня большинству больных разрешают присаживаться на постели и вставать, сочетая вставание с лечебной физкультурой.

Восстановление

При тяжелых оперативных вмешательствах на брюшной полости больной может встать не ранее чем через 5 - 7 дней, причем этот срок после обширных и тяжелых операций индивидуально удлиняется. В этом вопросе в известной степени следует руководствоваться также самочувствием больного. В тех случаях, когда раннее вставание не показано, надо проводить лечебную физкультуру, особенно обратив внимание на дыхательную гимнастику. Нужно только рассеять страх некоторых больных, думающих, что от раннего вставания расходятся швы. Как общее правило, надо признать, что больной после операции может вставать лишь с разрешения лечащего врача.

Особенно большое значение раннее вставание и лечебная физкультура имеют у пожилых больных. Длительное пребывание таких лиц без движения нарушает кровообращение в венозной системе, способствует образованию тромбов и опасных, иногда смертельных эмболий (см. Болезни кровеносных сосудов).

Внешний вид больного.

В послеоперационном периоде ухаживающий средний медицинский персонал обязан внимательно наблюдать за состоянием больного, за всеми происходящими изменениями. Это поможет вовремя обнаружить первые признаки послеоперационных осложнений; кровотечение (первые часы и сутки), воспаление легких, воспаление брюшины (2 - 4-е сутки), нагноение раны (5 - 7-е сутки), паралич кишок, задержка мочи (первые сутки и позже), расхождение раны (в любой срок, но особенно после снятия швов)

При наблюдении за больным следует обращать внимание на его внешний вид, так как по изменению внешнего вида больного можно нередко определить то или другое осложнение. Один из таких важных симптомов бледность больного; она появляется при внутренних кровотечениях, при ослаблении сердечной деятельности, обмороке и т. п. Покраснение кожи лица нередко служит признаком начала лихорадочного состояния, а особенно часто признаком послеоперационных осложнений со стороны легких. Синюшность больного свидетельствует о затруднении дыхания, а желтушное окрашивание о затруднении оттока желчи, поражении печени или общем септическом заболевании. Наконец, в некоторых случаях для того или другого осложнения очень характерно выражение лица больного; например, резкая бледность, осунувшиеся, обострившиеся черты лица, глубоко запавшие глаза с темными кругами так называемое гиппократово лицо или перитонеальный вид появляется при воспалении брюшины.

Температура.

В послеоперационном периоде очень важно наблюдать за температурой больного, так как большинство осложнений отражается на температуре. Температуру измеряют 2 раза в день утром и вечером.

Небольшие повышения температуры (до 37,5°) в первые дни после операции встречаются как правило и зависят от всасывания лимфы и крови из раны. Не имеет большого значения и обычно наблюдаемое в первые 2 - 3 дня после спинномозговой анестезии повышение температуры до 38°.

Резкое длительное повышение температуры, начиная со второго - третьего дня после операции особенно если оно сопровождается ознобом, может указывать на ряд серьезных осложнений; надо уметь правильно истолковать температуру и принять надлежащие меры. Нередко температура повышается при рассасывании скопления крови в месте операции (послеоперационная гематома); но длительная высокая температура в этом случае будет указывать на начинающуюся инфекцию нагноение гематомы.

Температура может повыситься также от инфекционного процесса в области раны (послеоперационное нагноение). В этом случае температура начинает повышаться через 1 - 2 дня после операции и постепенно нарастает, причем утренняя температура на 0,5 - 1° ниже вечерней. Со стороны раны обычно отмечаются боль и воспалительные явления. Своевременное выяснение причин повышения температуры важно потому, что послеоперационное нагноение скорее ликвидируется после быстрого раскрытия раны (снятия швов). Наконец, не надо забывать, что повышение температуры в послеоперационном периоде могут вызвать и общие инфекции: грипп, ангина и т. д.

Органы дыхания.

Наблюдая за дыханием, следует обращать внимание на его тип, так как в некоторых случаях грудной тип дыхания появляется при туго наложенной на живот повязке, при воспалении брюшины, при болях вследствие воспалительного процесса в ране, после желудочных операций и т. д. Меньшее значение имеет брюшной и смешанный тип дыхания. Далее надо отметить частоту дыхания, появление одышки (при вздутии живота и при воспалении легких). К наблюдению за органами дыхания относится и наблюдение за тем, нет ли болей в груди, особенно при дыхании, нет ли кашля, есть ли мокрота, каков ее характер, нет ли крови в мокроте.

Органы пищеварения.

Весьма важно выяснить, нет ли у больного тошноты, икоты, рвоты. Рвота часто наблюдается в первый день после наркоза, появление же ее через 2 дня после операции, особенно при наличии одновременно икоты, нередко указывает на тяжелое послеоперационное осложнение воспаление брюшины. Следует обращать внимание на характер рвоты: нет ли в ней крови, не имеет ли она вида кофейной гущи, что указывает на желудочное кровотечение. Весьма важно, далее, выяснить, отходят ли газы, нет ли вздутия живота, которое очень мучительно для больного. В случае неотхождения газов и при вздутии живота необходимо в прямую кишку ввести на 7 - 10 см газоотводную трубку, но держать ее можно не более получаса. Если введения трубки недостаточно, то по назначению врача делают сифонную клизму или небольшую (2 стакана) гипертоническую клизму из 10% раствора поваренной соли. Клизма помогает выводить из кишечника газы. Следует ежедневно справляться, был ли у больного стул и каков его характер, нет ли крови и не имеет ли стул вида дегтя (признак желудочного или кишечного кровотечения). Вследствие лежачего положения больного, отсутствия движений и ряда других причин после операции чаще всего, наблюдается задержка стула, и поэтому в первую неделю после операции ежедневно (или через день) больному ставят клизмы. Назначать слабительное в первые дни послеоперационного периода излишне, кроме тех случаев, когда больного

Мочевые органы.

Необходимо следить, мочится ли больной. Нередко больной сам мочиться не может вследствие неумения мочиться в лежачем положении и болезненности раны при напряжении брюшного пресса во время мочеиспускания. В подобных случаях на область мочевого пузыря кладут грелку, больному дают внутрь 0,5 гр. уротропина, иногда разрешают переменить положение. Если позволяет операция, больному можно встать. Если все эти мероприятия не помогают и мочевой пузырь переполнен мочой (жалобы больного на переполненный пузырь, а в некоторых случаях, особенно при бессознательном состоянии больного и при длительном отсутствии мочеиспускания, прощупывание пузыря над лобком), мочу выпускают искусственно с помощью катетера.

Выпускание мочи (катетеризация) применяется также для промывания пузыря, введения в него лекарственных веществ, и получения мочи на исследование непосредственно из пузыря (чаще у женщин).

Следует помнить, что выпускание мочи нетрудный прием, но при недостаточном соблюдении асептики в пузырь может быть внесена инфекция, что поведет к тяжелым осложнениям. Особенно опасна повторная длительная катетеризация.

Выпускание мочи прием не безопасный и должно применяться только в тех случаях, когда к нему имеются показания при задержке мочи, которую не удается устранить иным способом, параличе мышц пузыря и заболеваниях последнего.

Катетеризация противопоказана при остром воспалении мочеиспускательного канала.

Для выпускания мочи сестра пользуется мягким катетером или приготовляет полумягкий и твердый, который вводится врачом; наиболее употребительны катетеры № 14 - 18.

Катетер вводят округленным концом, вблизи которого имеется боковое овальное окошечко. Наружный конец катетера расширен в виде воронки для введения наконечника при промывании.

Катетеры стерилизуют кипячением. При частом кипячении они теряют свою эластичность, становятся мягкими и негодны для употребления. После употребления катетеры промывают водой с мылом и вытирают.

Перед выпусканием мочи катетер стерилизуют, приготовляют стерильный вазелин или глицерин, раствор риванола, стерильный материал и сосуд для мочи.

Тщательно вымыв руки, сестра берет катетер вблизи клюва пинцетом, удерживая IV и V пальцами наружный конец с раструбом. Касаться руками тех частей катетера, которые будут введены в пузырь, нельзя. Затем сестра обливает катетер стерильным вазелиновым маслом, держа его клювом вверх, становится с правой стороны от больной, раздвигает пальцами левой руки большие губы и вводит катетер, перехватывая его пинцетом все ближе к наружному концу, пока не пойдет моча.

Введение катетера мужчине много сложнее ввиду длины и сложной формы мочеиспускательного канала. При введений могут возникнуть затруднения у наружного отверстия канала из-за его узости, в месте расширения в бульбозном отделе и у самого входа в пузырь (гипертрофия предстательной железы, спазм). Всякое насилие при введении катетера недопустимо, он должен идти совершенно свободно. В случае задержки следует переждать, пока пройдет спазм. Положение больного на спине. Сестра, вымыв руки, становится слева от больного и, оттянув крайнюю плоть, обмывает раствором риванола головку полового члена, особенно в области наружного отверстия мочеиспускательного канала.

После ряда операций, например на почках, необходимо, определять количество мочи, выделяемой за сутки. Для этого мочу собирают в особую кружку с делениями и, опорожняя ее в определенный час дня по указанию врача, отмечают на особом листке, сколько собрано за сутки. Одновременно ведут точный учет количества жидкости (тоже записывать), выпитой больным за сутки.

Питание.

Особенно внимательно надо следить за питанием больного. Соседи по палате и родственники больного вскоре после операции иногда приносят ему совершенно неподходящую пищу. Медицинский персонал обязан вовремя принимать против этого меры, разъясняя больному важность того или иного режима.

Длительное голодание после операции нежелательно, так как оно лишь ослабляет организм. Однако после всякой операции и особенно после операций на желудочно-кишечном тракте обильная или грубая пища может вызвать самые тяжелые последствия и даже гибель больного. Диета устанавливается в зависимости от заболевания и характера операции.

При операциях в брюшной полости, но без вскрытия желудка и кишечника питание ограничивают, чтобы избежать образования газов (метеоризма) и вздутия живота. В этих случаях дают так называемый слабый стол без молока (бульон и супы с сухарями, кисель, печеное яблоко, жидкие каши,' яйцо всмятку); на общий стол больного переводят лишь на 7 - 8-й день.

Более строгую диету назначают после операций, сопровождающихся вскрытием желудка или кишечника. В течение первых 5 - 7 дней больному дают только жидкую пищу (бульон, желток, разболтанный с водой, разболтанное яйцо и жидкий кисель, фруктовые соки). С молоком надо быть осторожным, так как оно вызывает вздутие кишечника; лучше переносят больные молоко наполовину разбавленное чаем, кипятком. Лишь на 6 8-й день и позже разрешают кашицеобразную пищу (яйцо всмятку, манную кашу, пюре из овощей), с 10-го дня сухари и постепенно переводят больного на обычный слабый стол. Можно разрешить сосать фруктовые конфеты (леденцы). После некоторых операций, главным образом в области рта, принимать пищу через рот противопоказано. Такого больного кормят через зонд, введенный в нос.

Наблюдение за повязкой.

О ряде начинающихся осложнений можно узнать, а некоторые и предупредить, наблюдая за повязкой, что и входит в обязанности медицинского персонала. Повязка может ослабеть и сдвинуться с того места, на которое она наложена. В этих случаях необходимо подкрепить ее новым бинтом. Если повязка совсем сбилась и рана оказалась открытой, необходимо срочно заново перевязать больного. Иногда повязка бывает наложена слишком туго и начинает давить; если она наложена на конечность, то конечность отекает ниже места наложения повязки; в таком случае повязку необходимо надрезать или сменить. При давящей повязке надо следить, чтобы она не ослабела; при назначении пузыря со льдом наблюдают, чтобы он лежал на надлежащем месте. Необходимо внимательно следить, не промокла ли повязка. Если повязка промокла гноем, мочой, спинномозговой жидкостью или другими выделениями организма, то подбинтовывают новый слой ваты. Если повязка пропиталась кровью незначительно, ее можно подбинтовать сверху; если же повязка промокает быстро и обильно (что обычно указывает на значительное кровотечение), необходимо немедленно принять меры для остановки кровотечения и вызвать врача. Надо помнить и о том, что промокание повязки серозно-кровянистой жидкостью может служить и нередко является первым и единственным признаком одного из серьезных послеоперационных осложнений расхождения краев брюшной раны с выпадением внутренностей.

Поэтому нельзя оставлять без внимания повязки, промокшие серозно-кровянистой или серозной жидкостью. Нужно немедленно, особенно после снятия швов, выяснить причину промокания. Учитывая опасность расхождения раны, это осложнение необходимо распознать как можно раньше. Только в таком случае удается вовремя оказать больному нужную помощь.

Смена повязки. Если после операции никаких осложнений (повышение температуры, сильная боль в области раны и т. д.) нет, первую повязку при зашитой наглухо ране сменяют на 7 - 8-й день, что обычно совпадает со снятием швов. Но для контроля лучше сменить повязку раньше. Иногда во время операции в послеоперационную рану вводят марлевые выпускники или дренажи для лучшего отсасывания в повязку крови, тканевой жидкости, гноя. В случае повреждения мелких кровеносных и лимфатических сосудов на значительном протяжении, например при удалении рака грудной железы, дренируют и чистую рану. В подобных случаях выпускники (тампоны) и дренажи удаляют уже на первый или второй день после операции. Из брюшной полости тампоны извлекают обычно на 7 - 8-й день. После гнойной операции (абсцессы, флегмоны и т. д.) первую перевязку делают на 2 - 3-й день после операции, а если повязка значительно промокла гноем уже на другой день после операции.

Заключение

Большая роль отводится медсестре в наблюдении за послеоперационным больным. За послеоперационными больными устанавливается наблюдение, организуется индивидуальный сестринский пост. Медицинская сестра должна регистрировать основные функциональные показатели: пульс, дыхание, артериальное давление, температуру, количество выпитой и выделенной (с мочой, из плевральной или брюшной полости) жидкости. Следует учитывать жалобы больного. Необходимо обращать внимание на общее состояние и вид больного. Необходимо внимательно следить за состоянием наиболее важных органов и систем. О деятельности сердечнососудистой системы судят по показателям пульса, артериального давления, окраске кожных покровов. Замедление и увеличение не напряжения пульса может свидетельствовать о нарушении деятельности центральной нервной системы вследствие и кровоизлияния в мозг, менингита. Учащение и ослабление на фоне снижения артериального давления и потения кожных покровов возможны при развитии вторично или кровотечения. Следствии данных и других патологий пациент может погибнуть в течении нескольких секунд именно поэтому сестринский уход в послеоперационном периоде так важен.

Список литературы

1. Агкацева С. А. Сестринские манипуляции. – М.: Медицина, 2006.

2. Барыкина Н. В., Чернова О. В. Сестринское дело в хирургии: практикум. – Ростов н/Д: Феникс, 2007.

3. Евсеев М. А. «Уход за больными в хирургической клинике» Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.

4. .Демидова Л.В. Лечебное питание. Сестринское дело. 2005. № 1.

5. Широкова Н. В. Основы сестринского дела: алгоритмы манипуляций : учеб. пособие / - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 160 с

Введение

Объект исследования: проникающие ранения брюшной полости и их виды.

Задачи:

Глава 1. Проникающие ранения брюшной полости. Причины, симптомы и способы лечения

infopedia.su

Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости - Стр 41

Глава 11. Травма живота

401

531.2Открытая рана полового члена

531.3Открытая рана мошонки и яичек

531.4Открытая рана влагалища и вульвы

531.5Открытая рана других и неуточненных наружных половых органов Исключена: травматическая ампутация наружных половых органов (S38.2)

531.7Множественные открытые раны живота, нижней части спины и таза

531.8Открытая рана другой и неуточненной части живота

S35 Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза

535.0Травма брюшной части аорты Исключена: травма аорты БДУ (S25.0)

535.1Травма нижней полой вены. Печеночной вены Исключена: травма полой вены БДУ (S25.2)

535.2Травма чревной или брыжеечной артерии. Желудочной артерии Гастродуоденальной артерии. Печеночной артерии. Брыжеечной артерии (нижней) (верхней). Селезеночной артерии

535.3Травма воротной или селезеночной вены. Брыжеечной вены (нижней) (верхней)

535.4Травма кровеносных сосудов почки. Почечной артерии или вены

535.5Травма подвздошных кровеносных сосудов. Подчревной артерии или вены. Подвздошной артерии или вены. Артерии или вены матки

535.7Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза

535.8Травма других кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза. Артерии или вены яичника

535.9Травма неуточненного кровеносного сосуда на уровне живота, нижней части спины и таза

S36 Травма органов брюшной полости

Следующие подрубрики даны для факультативного использования при дополни тельной характеристике состояния, когда невозможно или нецелесообразно прово дить множественное кодирование:

0 — без открытой раны в брюшную полость

1 — с открытой раной в брюшную полость

536.0Травма селезенки

536.1Травма печени или желчного пузыря. Желчного протока

536.2Травма поджелудочной железы

536.3Травма желудка

536.4Травма тонкого кишечника

536.5Травма ободочной кишки

536.6Травма прямой кишки

536.7Травма нескольких внутрибрюшных органов

536.8Травма других внутрибрюшных органов. Брюшины. Забрюшинного про странства

536.9Травма неуточненного внутрибрюшного органа

S3 7 Травма тазовых органов

402	Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний..

0 — без открытой раны в брюшную полость

1 — с открытой раной в брюшную полость

537.0Травма почки

537.1Травма мочеточника

537.2Травма мочевого пузыря

537.3Травма мочеиспускательного канала

537.4Травма яичника

537.5Травма маточной (фаллопиевой) трубы

537.6Травма матки

537.7Множественная травма тазовых органов

537.8Травма других тазовых органов. Надпочечника. Предстательной железы. Се менных пузырьков Семявыносящего протока

537.9Травма неуточненного тазового органа

538 Размозжение и травматическая ампутация части живота, нижней части спины

итаза

538.0Размозжение наружных половых органов

538.1Размозжение других и неуточненных частей живота, нижней части спины и таза

538.2Травматическая ампутация наружных половых органов. Половой губы (боль шой) (малой). Полового члена. Мошонки. Яичек. Вульвы

538.3Травматическая ампутация другой и неуточненной части живота, нижней ча сти спины и таза

Исключен: перерез туловища на уровне живота (Т05.8)

539 Другие и неуточненные травмы живота, нижней части спины и таза

S39.0 Травма мышцы и сухожилия живота, нижней части спины и таза

539.6Сочетанная травма внутрибрюшного(ых) и тазового(ых) органа (органов)

539.7Другие множественные травмы живота, нижней части спины и таза Травмы, классифицируемые более чем одной из рубрик S30-S39.6

Исключено: сочетание травм, классифицированных в рубрике S36, с травмами,

классифицированными в рубрике S37 (S39.6)

539.8Другие уточненные травмы живота, нижней части спины и таза

539.9Травма живота, нижней части спины и таза неуточненная

Классификация травм живота

Все повреждения живота делят на закрытые — без повреждения кожных покровов и открытые — при наличии проникающей в брюшную полость раны.

Классификация травм живота

1. Закрытая травма живота:

—ушиб брюшной стенки;

—закрытые повреждения полых органов (ушиб либо разрыв);

—закрытые повреждения паренхиматозных органов (ушиб, разрыв, двухэтапный разрыв);

—закрытые повреждения полых и паренхиматозных органов;

—закрытые повреждения органов забрюшинного пространства (ушиб и разрыв ор ганов забрюшинного пространства с последующим развитием забрюшинной флегмо ны или гематомы).

2. Открытая травма живота:

—ранения брюшной стенки, не проникающие в брюшную полость;

Глава 11. Травма живота

403

—проникающие ранения брюшной полости без повреждения внутренних органов;

—проникающие ранения брюшной полости с повреждениями полых органов;

—проникающие ранения брюшной полости с повреждениями паренхиматозных органов;

—проникающие ранения брюшной полости с повреждениями большого сальника

ибрыжейки кишечника;

—проникающие ранения брюшной полости с повреждением забрюшинных орга нов и сосудов;

—проникающие торакоабдоминальные и абдоминально-торакальные ранения: —без повреждения внутренних органов; —с повреждением органов грудной полости;

—с повреждением органов брюшной полости.

3.Сочетание открытых и закрытых повреждений.

Закрытая травма живота

Закрытые повреждения живота, как правило, возникают при воздействии внеш ней силы на переднюю брюшную стенку и характеризуются отсутствием раны брюш ной стенки, хотя на коже живота и пограничных областей могут иметь место множе ственные ссадины, подкожные кровоизлияния и т.д. Такой механизм повреждения характерен для удара в живот твердым предметом, сдавления живота, падения с вы соты, обвала, действия взрывной волны. Все закрытые травмы живота делят на две группы:

—без повреждения органов брюшной полости (повреждение только брюшной стенки);

—с повреждением органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства.

К закрытым повреждениям брюшной стенки относятся ушибы и разрывы мышц,

кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку. При ушибе мышц наиболее часто наблюдаются травматические гематомы с размятием мышечной ткани, а при разрыве мышц — большая гематома брюшной стенки с диастазом разорванных краев мышцы. В последнем случае может произойти разрыв крупного артериального сосуда брюш ной стенки, что представляет серьезную угрозу жизни пострадавшего. При ударе по. боковой стенке живота может произойти разрыв всех слоев брюшной стенки, кроме кожи, что приведет к формированию травматической грыжи, и находящиеся в ней внутренние органы пальпируются непосредственно под кожей.

Повреждения полых органов делят на ушибы, раздавливания, полные разрывы и ча стичные разрывы (надрывы). Ушиб полых органов наиболее часто выглядит как огра ниченная гематома. Причем для ушиба толстой кишки более характерна поверхност ная субсерозная гематома, а для ушиба тонкой кишки — глубокая, подслизистая. О раздавливании стенки кишки свидетельствует наличие большой гематомы с пропиты ванием кровью всех оболочек кишки.

Под полным разрывом понимают линейной или неправильной формы дефект стенки органа, под надрывом — повреждения серозной или мышечной оболочки с сохранением слизистой оболочки. Не следует забывать о том, что при закрытых по вреждениях тонкой кишки могут наблюдаться множественные внутренние надрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя с повреждением внутристеночных сосудов и кровотечением в просвет кишки. При этом серозная и мышечная оболочки кишки могут быть не изменены.

Повреждения паренхиматозных органов бывают без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы) и с нарушением ее целости (трещины, раз

404	Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний...

рывы, отрывы и размозжения). При подкапсульных гематомах через определенный период времени после получения травмы возможен разрыв отслоенной и напряжен ной капсулы, что может привести к возникновению внутрибрюшного кровотечения, интенсивность которого зависит от глубины повреждения органа и величины крове носного сосуда, вовлеченного в патологический процесс. Такие разрывы паренхима тозных органов принято называть двухмоментными или двухэтапными.

Центральная гематома в паренхиматозном органе может достигать больших раз меров без каких-либо клинических проявлений, однако при этом наблюдается зна чительное нарушение функции самого органа. Трещины и разрывы паренхиматозных органов могут иметь линейную или звездчатую форму, быть одиночными или множе ственными, поверхностными или глубокими. При глубоких сквозных разрывах мо жет наблюдаться полный отрыв части органа, которая будет свободно располагаться в брюшной полости или забрюшинной клетчатке.

Размозжение — это крайняя степень повреждения органа. Вследствие раздавливания или огнестрельного ранения во время операции обнаруживают, по сути, остатки орга на — обрывки паренхимы, капсулы, крупных сосудов и т.д. Более того, тяжелая травма, обусловленная ударом очень большой силы, может привести к полному отрыву органа (почка, селезенка) от его ножки. При повреждении костей таза и позвоночника может произойти нарушение целостности кровеносных сосудов этих областей, в результате чего возникает кровоизлияние в забрюшинную клетчатку с развитием забрюшинной гематомы.

Различают единичные и множественные повреждения органов брюшной полости. Под единичными повреждениями понимают травму одного органа (например, пече ни), под множественными — травму нескольких органов (например, печени и толстой кишки). Если в том или ином органе имеется одна рана, говорят о монофокальном по ражении, а если несколько, то о полифокальном. При характеристике повреждений не обходимо указывать их число и локализацию, пользуясь общепринятыми анатомиче скими обозначениями.

В большинстве случаев при закрытой травме живота для повреждения внутренних органов требуется довольно значительное внешнее усилие. При этом имеет значение ме сто приложения силы (табл. 11.1). В то же время необходимо отметить, что в некоторых случаях повреждение органов брюшной полости возникает и без значительного внеш него усилия. Примером может служить разрыв кишечной петли в грыжевом мешке.

Диагностика и дифференциальная диагностика закрытых повреждений живота Объективное исследование. Главная задача, которую приходится решать врачу

у постели пострадавшего: имеется ли только изолированное повреждение брюшной стенки и нет ли повреждения органов брюшной полости и/или забрюшинного про странства. Клиническая картина повреждения органов брюшной полости и/или за брюшинного пространства в результате закрытой травмы живота складывается из сле дующих основных симптомов:

—шока;

—внутреннего кровотечения;

—перитонита.

Наличие перечисленных симптомов не требует применения дополнительных мето дов исследования, а является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Наибольшие трудности возникают при определении лечебной тактики у пациен тов, поступающих с закрытой травмой живота и сомнительной клинической карти ной, иными словами, когда нет убедительных данных в пользу перитонита и/или кро вотечения (рис. 11.1).

Глава 11. Травма живота

405

Таблица 11.1 Возможные повреждения органов брюшной полости в зависимости

от механизма и места приложения силы

Механизм и место приложения силы

Непосредственный удар в живот

Возможные повреждения

Повреждение желудочно-кишечного тракта, чаще — тон кого кишечника, значительно реже — толстого и еще реже — желудка

Удар по спине	Чаще страдают забрюшинные органы — почки, поджелу
	дочная железа
Удар в область нижних ребер справа или	Чаще повреждаются печень или селезенка
слева
Падение с высоты на ноги	Нередко, помимо забрюшинных кровоизлияний, возника
	ют отрывы и разрывы брыжейки, а также отрывы кишки
Удар по нижнему отделу живота	При наполненном мочевом пузыре нередко происходит
	разрыв его стенки
Изолированное повреждение брюшной	Чаще всего возникают ушибы, гематомы, надрывы, а в
стенки	некоторых случаях — полные разрывы мышц живота

Наблюдение, консервативное лечение

Рисунок 11.1. Диагностически-тактический алгоритм при закрытой травме живота

Жалобы у данной категории пострадавших малоинформативны, поскольку боль шинство из них беспокоит боль в животе. Однако описан ряд симптомов, характер ных для повреждения того или иного органа.

Так, при внутрибрюшном кровотечении пострадавшие зачастую указывают на иррадиацию боли в область ключицы (симптом Элекера), при разрыве печени — в область правого плеча (симптом Кера), также отмечается френикус-симптом.

Для травмы двенадцатиперстной кишки характерна иррадиация боли в яичко.

406	Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний...

Тщательный сбор анамнеза с целью уточнения механизма травмы позволяет пред положить объем и тяжесть повреждений, а также определить последовательность дальнейших лечебно-диагностических мероприятий.

Вслучае крайне тяжелого состояния пострадавшего, когда продуктивный контакт

сним затруднен, но имеются анамнестические данные в пользу сочетанной (комби нированной) травмы живота, в том числе закрытой (отсутствуют явные признаки по вреждения внутренних органов), на первом этапе комплексного лечения возможна госпитализация пострадавшего в отделение интенсивной терапии с одновременным проведением корригирующей, противошоковой терапии и дообследования.

Объективное исследование в большинстве случаев позволяет определить тяжесть состояния пострадавшего, а также подтвердить или исключить повреждение внутрен них органов, т.е., по сути, провести дифференциальную диагностику между изолиро ванным повреждением передней брюшной стенки и травмой с повреждением органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства.

При осмотре пострадавшего необходимо обязательно обращать внимание на наличие повреждений кожных покровов — ссадин, подкожных гематом, подкож ной эмфиземы и крепитации, их локализацию и распространенность.

При обследовании пациентов с подозрением на закрытую травму живота перво очередным является определение характера и частоты пульса, уровня артериального давления, состава периферической крови (особенно показатели эритроцитов и гемо глобина), общего анализа мочи (при необходимости забор производится катетером), диастазы мочи.

Одним из ранних и частых признаков повреждения внутренних органов является ограничение экскурсии передней брюшной стенки.

Характерными клиническими проявлениями при повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки) является внутрибрюшинное кровотечение, проявляющее ся бледностью кожных покровов, частым пульсом, возбуждением, которое сменяется сонливостью, апатией, зевотой.

Необходимо помнить о том, что у пострадавших с тяжелой политравмой, а также у пожилых пациентов и пострадавших, находящихся в состоянии алкогольной инток сикации, в первые часы внутрибрюшного кровотечения защитное напряжение мышц живота не выражено или может полностью отсутствовать. И наоборот — изолирован ная черепно-мозговая травма может симулировать острый живот.

При повреждениях полых органов в клинической картине превалируют симпто мы раздражения брюшины — напряжение мышц брюшной стенки, боль. Симптомы быстро прогрессируют, боль в животе нарастает, появляется вздутие живота, задержка стула и газов, развивается картина перитонита.

Перкуссия живота позволяет выявить притупление перкуторного звука при ско плении жидкости (крови) или отсутствие печеночной тупости при перфорации полого органа. Представляет интерес прием Галанса с целью выявления свободной жидкости

вбрюшной полости. При наличии притупления перкуторного звука в определенной области живота больного переворачивают на бок и повторяют перкуссию. Если приту пление перкуторного звука исчезает с одновременным появлением его на противопо ложной стороне (на которой лежит пострадавший), то с большей вероятностью можно говорить о наличии жидкости (крови) в брюшной полости.

Аускультация живота позволяет получить дополнительную информацию о степени выраженности повреждения внутренних органов. Сохраненная перистальтика являет ся благоприятным симптомом. В то же время аускультация позволяет выявить сниже ние или полное отсутствие перистальтической активности кишечника и атипичную

Глава 11. Травма живота

407

перистальтику в нехарактерных местах (грудная клетка), а также услышать крепитирующие звуки, характерные для подкожной эмфиземы или переломов ребер и патологи ческие шумы (шум плеска). Аускультацию следует проводить до пальпации, чтобы ис ключить вероятность ложно-положительных результатов как реакцию на раздражение органов желудочно-кишечного тракта.

Приректальном (вагинальном) осмотре можно выявить нависание тазовой брюши ны и ее болезненность, что будет свидетельствовать о наличии патологического содер жимого в полости малого таза. Наличие крови в ампуле прямой кишки может свиде тельствовать о травме левой половины ободочной кишки.

При исключении травмы органов брюшной полости и забрюшинного простран ства на основании данных объективного осмотра больные подлежат госпитализации в хирургический стационар с целью проведения как минимум динамического наблю дения. Госпитализация обязательна, поскольку нельзя выпускать из виду двухфазные травмы внутренних органов (подкапсульные разрывы печени, селезенки и т.п.) со стертой клинической картиной при поступлении и тяжелыми последствиями в даль нейшем.

Инструментальное обследование. В случае если данные объективного осмотра ма лоинформативны, для подтверждения или исключения травмы внутренних органов прибегают к использованию дополнительных (инструментальных) методов диагно стики (табл. 11.2).

Лабораторная диагностика. Лабораторное обследование при закрытой травме жи вота играет существенную роль лишь при кровотечении в брюшную полость или забрюшинную клетчатку. Для этого определяют количество эритроцитов в перифериче ской крови, содержание гемоглобина и гематокритное число в динамике.

Перечень обязательных (рутинных) лабораторных обследований:

—общий анализ крови (обязательно с развернутой формулой); —билирубин; —мочевина; —общий белок;

	Таблица 11.2
Выбор метода инструментальной диагностики
Предполагаемая патология	Метод исследования
Повреждение полых органов	Обзорная рентгенография брюшной полости с
	целью выявления свободного газа под купола
	ми диафрагмы и смещения органов брюшной
	полости в грудную клетку, а также наличие ре-
	тропневмоперитонеума
Наличие полостных структур в паренхиматозных	Ургентное ультразвуковое исследование
органах, свидетельствующее о развитии подкапсуль-
ных гематом, а также о наличии свободной жидкости
в брюшной полости и забрюшинном пространстве

Подкапсульные разрывы паренхиматозных органов (печень, селезенка, почка)

Подозрение на атипичный разрыв желудка (двенад цатиперстной кишки)

Подозрение на разрыв мочевого пузыря (особенно внебрюшинной его части)

Сомнительная клиническая картина и недостаточная информативность всех вышеперечисленных инстру ментальных методов диагностики

Ультразвуковой мониторинг

Пневмогастрография или введение в желудок контрастного вещества

Цистография

Лапароцентез и метод «шарящего катетера». Диагностическая лапароскопия. Диагностическая лапаротомия

408	Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний...

—сахар крови и мочи; —коагулограмма; —общий анализ мочи;

—группа крови и резус-принадлежность; -Э К Г; —ФЛГ;

—серологическое обследование на сифилис.

Открытые (проникающие) ранения живота

Раной называют механическое повреждение тканей с нарушением их целостности. Классификация ран

1. По характеру повреждения тканей:

—огнестрельные;

—колотые;

—резаные;

—рубленые;

—ушибленные;

—размозженные;

—рваные;

—ссадины;

—царапины;

—укушенные;

—скальпированные;

—отравленные;

—смешанные.

2.По глубине повреждения:

— поверхностные;

—проникающие:

—без повреждения внутренних органов; —с повреждением внутренних органов.

3.По причине:

—операционные;

—случайные.

4.В зависимости от поврежденной части тела или органа (например, печень, ки шечник и Т.Д.).

5.По инфицированности:

—асептические (только после плановых операций и раны после их первичной хи рургической обработки);

—инфицированные (все остальные).

6.По давности травмы:

—свежие (если пострадавший обратился за помощью в течение первых 24 часов после ранения);

—запоздалые (если пострадавший обратился за помощью через 24 часа или позднее). В практической деятельности открытые повреждения живота делят на не проника

ющие в брюшную полость (если сохранена целостность париетальной брюшины) и про никающие в брюшную полость (если целостность париетальной брюшины нарушена).

Отдельную группу составляют раны, не проникающие в брюшную полость, но сопрово ждающиеся повреждением органов брюшной полости. Примером являются рвано-уши бленные раны брюшной стенки, когда, кроме повреждения мягких тканей брюшной

Глава 11. Травма живота

409

стенки без нарушения целостности брюшины, происходит одновременное поврежде ние органов брюшной полости или забрюшинного пространства за счет воздействия ударной волны. Внебрюшинное ранение кишечника, почек, мочеточника и мочевого пузыря встречается при колотых ранах области поясницы, а также при слепых огне стрельных ранах указанной области.

Проникающие ранения живота делят на ранения без повреждения внутренних орга нов и ранения с повреждением внутренних органов. При проникающих ранениях живо та может быть повреждение полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря, желчного пузыря), паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной же лезы, почки), кровеносных сосудов (магистральных артерий и вен, сосудов брыжейки, сальника, забрюшинного пространства) или их сочетания.

Открытые ранения могут быть нанесены холодным, огнестрельным оружием и вто ричными снарядами. Раны, нанесенные холодным оружием, бывают:

—колотые (штык, нож, узкий стилет, шило, ножницы, столовые вилки и т.д.);

—резаные (различные виды ножей);

—рубленые (топор, тесак);

—рваные (чаще производственная травма).

Колотые ранения характеризуются наибольшими размерами повреждения кожи при довольно значительной глубине раневого канала. Для резаных ранений характер на большая протяженность и линейное направление. Края ран, как правило, ровные. Нередко наблюдается интенсивное наружное кровотечение из большого числа пере сеченных сосудов. При больших резаных ранах живота может наблюдаться эвентра ция органов брюшной полости. Рубленые раны характеризуются травматичностью, большим массивом разрушенных тканей. Однако наибольшей травматичностью от личаются рваные раны. В большинстве случаев такие раны сильно загрязнены.

Среди огнестрельных ранений различают дробовые, пулевые (сквозные, касатель ные и слепые), осколочные. Современная огнестрельная рана характеризуется большой тяжестью, множественностью, обширностью и глубиной повреждения тканей и орга нов. При ранениях снарядами с большой скоростью значительное влияние на характер и величину повреждений тканей оказывает действие вторичных снарядов — фрагментов тканей человека (костных отломков и др.), разных предметов и частиц распавшегося ог нестрельного снаряда. Под воздействием высокой кинетической энергии снаряда про исходит обширная контузия тканей, их сжатие, растягивание, расслоение, разрыв, уве личение объема органов и их растрескивание, резкое перемещение жидкостей и газов.

При пулевых ранениях площадь повреждения увеличивается по направлению к вы ходному отверстию, а при осколочных — самая большая площадь повреждений на блюдается со стороны входного отверстия. Последнее объясняется тем, что осколки в связи с их неправильной формой и большим сопротивлением тканей на их пути мак симальную энергию передают в момент соприкосновения с телом человека.

Следует отметить, что лишь у половины пострадавших входные отверстия при ог нестрельных ранениях живота локализуются на передней брюшной стенке, у осталь ных же входные отверстия располагаются в других анатомических областях. Все это свидетельствует о возросшей опасности огнестрельных ранений и о сложности их хи рургического лечения.

При дорожно-транспортных происшествиях и производственных травмах наблю даются ранения, нанесенные вторичными снарядами — осколками стекла, металли ческими деталями и т.д. Такие раны можно характеризовать как рвано-ушибленные.

Диагностика и дифференциальная диагностика проникающих ранений живота

410	Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний...

Дифференциальная диагностика большинства проникающих ранений живота за частую не вызывает трудностей.

При наличии раны брюшной стенки и выпадения в рану внутренних органов U J I U исте чении из раны патологического содержимого (мочи, желчи, химуса и т.п.) диагноз про никающего ранения устанавливается при наружном осмотре пострадавшего.

Диагноз проникающего ранения брюшной полости не вызывает сомнений при на личии входного и выходного раневых отверстий, если условно проведенная между ними линия проходит через брюшную полость. Аналогичным образом обстоят дела при на

личии инородного тела известной длины, травмирующего переднюю брюшную стенку и уходящего по направлению в брюшную полость (нож, металлический стержень и т.п.).

Необходимо помнить о том, что повреждение мягких тканей вне анатомических ори ентиров брюшной полости не исключает повреждения органов брюшной полости. Так, наличие раны в области грудной клетки может свидетельствовать о наличии комбини рованного (торакоабдоминального) ранения и потребует выполнения дополнитель ных дифференциально-диагностических мероприятий.

Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике колотых и слепых огнестрельных ран, а также ранений без четких клинических данных, сви детельствующих о проникающем повреждении. В таких случаях начинают с первичной хирургической обработки раны и ревизии раневого канала. Лишь убедившись в целости брюшины и/или обнаружив инородное тело в тканях передней брюшной стенки, мож но исключить проникающее ранение. В то же время наличие дефекта в париетальной брюшине является абсолютным показанием к лапаротомии и тщательной ревизии ор ганов брюшной полости.

	Рана брюшной стенки
	Выпадение в рану брюшной	Первичная хирургическая обработка
	стенки внутренних органов	раны, ревизия раневого канала

	Истечение из раны брюшной
	стенки патологического
	содержимого
	Наличие входного и выходного	Рана не проникает
	в брюшную полость
	раневых отверстий на условной

	линии, проходящей через
	брюшную полость
	Клинические признаки	Рана проникает
	перитонита	в брюшную полость
	Свободный газ в брюшной
	полости	Дренирование и
		зашивание раны
	Инородное тело известной
	длины,направленное
	в брюшную полость
	Лапаротомия

Рисунок 11.2. Диагностическо-тактический алгоритм при открытой травме живота

studfiles.net

14. Проникающие ранения брюшной полости. Диагностика, тактика хирурга.

Бывают колото-резаные и огнестрельные. 98% огнестрельных – пораж-е внутр органов, нужд в срочной операции. Колотые: 50 % - непроникающие, из проник 50 % - с пораж-ем органов. Чаще всего при проникающих колото-резаных ранениях живота из паренхиматозных органов повреждается печень (в 37% случаев), селезенка (7%) и почки (5%). Однако в целом полые органы при колото-резаных проникающих ранениях живота повреждаются чаще всего. Их полых органов чаще всего повреждается тонкая кишка (в 26% случаев), желудок (19%) и толстая кишка (16,5%).

У таких пациентов обследование живота проводится сразу после восстановления проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и кровообращения. В неотложном оперативном вмешательстве нуждаются пациенты в состоянии шока и с признаками перитонита, пациенты, у которых по назогастральному зонду или из прямой кишки выделяется кровь, у которых обнаружен свободный газ в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, пациенты, у которых в раневом канале видны внутренние органы, а также те, кто доставлен в больницу с торчащим в животе ножом. В таких случаях срочно выполняется внутривенная урография (IVP), при помощи которой можно быстро выявить наличие двух функционирующих почек. Внутривенная урография выполняется не столько для обнаружения повреждения органов мочевыводящей системы, сколько для того, чтобы удостовериться в том, что почка на неповрежденной стороне функционирует хорошо (крайне необходимая информация в тех случаях, когда во время операции возникает вопрос о выполнении нефрэктомии).

15. Инструментальные методы диагностики при обследовании пациентов с закрытой травмой живота.

Рентген ОБП, ОГК, УЗИ ОБП и забрюшинного пространства, диагностическая лапароскопия.

16. Закрытая травма живота: ушиб брюшной стенки. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.

Резкий удар малой силы + м-цы напряжены. Мб поврежд мягк тк над м-цами, ушиб, гематома, разрыв м-ц.

Ушиб бр стенки: повр кожа и ПЖК. Отёк, кровоизл, тромбозы, некрозы, дистроф измен. Леч-е амбул: покой, обезбол, спиртовой компресс. Дд: поврежд м-ц и внутр орг.

Гематома: подкожн, межмыш, предбрюш. Боль + огран-е подвижн тк, уплотн. Обезбол, гемостатики, НПВП, АБ, холод в первые сутки, у/звук, компресс.

17. Травма селезёнки. Классификация, клиника, диагностика, инструментальные и лабораторные методы исследования, лечение, органосохраняющие операции.

Перелом 8-10 рёбер. Классификация: разрыв, надрыв, размозжение ткани, подкапсульная гематома. Клиника: боль в левом подреберье или в левой половине ГК, симптом ваньки-встаньки, мб травматический шок смешанного генеза. Признаки острой кровопотери, живот вздут, умер участвует в акте дых. 8-12 ч – перитонит. Подкапс – разрыв ч-з 1-3 недели.

Инструментальные: рентг ОБП – выс стояние левого купола, КТ, УЗИ – кровь в БП, увел-е селез, измен контуров; лапароскопия.

Лабораторные: ↓эритр, гемогл, гематокр, лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑СОЭ; гематурия.

Лечение: при обширных (до ворот) разрывах, размозжении – спленэктомия с пересадкой фарша в сальник/забрюш. Ушивание с подвед большого сальника, склеивание краёв с закрытием сальником.

studfiles.net

Проникающие ранения живота, симптомы и лечение

При проникающих ранениях живота может быть ранена только брюшина. При этом в рану могут выпадать кишки и сальник, размещаясь между мышцами или выпадая наружу. В громадном же большинстве случаев проникающие ранения живота сопровождаются ранениями органов брюшной полости (печени, селезенки, желудка, кишок, брыжейки, мочевого пузыря).

Симптомы. Симптомы ранения органов брюшной полости бывают различны. В первые часы после ранения обычно появляется небольшая напряженность мышц живота; в некоторых случаях с самого начала бывает шок. Из других симптомов наиболее важными являются симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины. Пульс у таких раненых обычно бывает частым и слабого наполнения. При ранении желудка и кишок резко выражено напряжение брюшных стенок, которое не проходит даже при покойном положении больного. При давлении на живот больные жалуются на резкую боль. В большинстве случаев отмечается рвота.

Кроме указанных симптомов, могут наблюдаться симптомы ранения отдельных органов брюшной полости. При ранении печени и селезенки наблюдаются симптомы внутреннего кровотечения, увеличение тупости печени и селезенки с распространением тупости в правую или левую подвздошную область. При ранении желудка бывает кровавая рвота и в некоторых случаях (редко) развивается вздутие живота и тимпанит. При ранении толстых кишок, кроме общих для всех ранений живота симптомов, наблюдается кровавый стул и каловый запах из раны.

Диагноз проникающего ранения живота не всегда легок. При наличии выпавшего сальника или кишки распознавание не представляет затруднений. Истечение из раны желчи, кишечного содержимого облегчает диагноз. Резко выраженное нарастающее малокровие, падение пульса, скопление жидкости могут указывать на кровотечение.

При ранении желудочно-кишечного тракта резко выражены напряжение брюшных мышц и грудной тип дыхания. Наблюдается рвота с кровью, кровавые испражнения.

Лечение. При подозрении на проникающую рану расширяют рану брюшной стенки, т. е. производят первичную обработку, при которой уточняется диагноз. При проникающем ранении, выпадении внутренностей делают чревосечение, если возможно, немедленно. Хорошие результаты операция дает до наступления разлитого перитонита. Как правило, всех раненых следует оперировать немедленно, если позволяет их состояние, но операции, произведенные после 24 часов и позже, дают обычно неблагоприятный результат.

Выпавшие внутренности при невозможности сделать немедленно операцию не следует вправлять в брюшную полость, учитывая возможность внесения инородных тел (кусков одежды и т. п.) и инфекции. Раненым делают впрыскивание противостолбнячной и противогангренозной сыворотки. Больных с ранениями живота принимают в хирургическое отделение, не делая ванны, так как они подлежат экстренному оперативному вмешательству. Бритье, если живот не болезнен, можно сделать до операции. Если имеется воспаление брюшины и живот очень чувствителен, то бреют под наркозом. После операции назначают впрыскивание пенициллина и стрептомицина внутримышечно. Пенициллин и стрептомицин вводятся также в брюшную полость (200 000-1 000 000 ЕД). Как и при закрытых повреждениях органов брюшной полости, широко применяется переливание крови и кровозамещающих жидкостей струйным и капельным способом. При подозрении на внутреннее кровотечение переливание крови начинают делать только во время операции. Больным с подозрением на ранение желудка или кишок не дают через рот ни питья, ни еды. Для утоления жажды в таких случаях лучше ввести физиологический раствор под кожу. При внутреннем кровотечении до и после операции больного лучше положить на кровать с приподнятым ножным концом. При болях в животе - лед. В первые дни после операции дают только жидкости, затем кисели, каши, а в дальнейшем переходят на общий стол. При отсутствии ранения желудка и кишок - диета в первые дни; с 4-5-го дня можно дать хлеб, рубленое мясо, а к 7-8-му дню переходят к обычной пище, конечно, при условии нормальной функции желудка. В остальном уход за больным общий.

www.blackpantera.ru