Блог

Клинические рекомендации сепсис у детей


Сепсис у детей: симптомы, диагностика, лечение

Сепсис — это клинический синдром, возникающий в результате нарушения регуляции иммунного ответа на инфекцию. Он характеризуется расстройством многих патобиологических процессов, что может привести к обширному повреждению тканей. Он включает ряд тяжелых клинических состояний, в том числе тяжелый сепсис, септический шок и полиорганную недостаточность.

Сепсис является ведущей причиной тяжелой заболеваемости и смертности у детей во всем мире.Согласно сложившимся представлениям, сепсис определяют на основании наличия или отсутствия синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).

Сепсис является системным ответом на инфекцию. А значит, первичную этиологию можно связать как с патогеном, вызывающим инфекцию, так и с реакцией организма хозяина. Хотя любая инфекция может спровоцировать сепсис, наиболее распространенными возбудителями являются бактерии, вирусы или грибы. Тип возбудителя варьирует в зависимости от ряда факторов, в том числе от возраста, сопутствующих заболеваний, а также географического расположения. Типичные/ важные патогены по группам пациентов приведены ниже.

  • Определяется как сепсис новорожденного, наступивший в первые 72 часа жизни.
  • Стрептококки группы В и грамотрицательные бациллы (в особенности Escherichia coli) безусловно являются наиболее распространенными возбудителями раннего сепсиса.
  • Staphylococcus aureus и коагулазонегативные стафилококки, Haemophilus influenzae и энтерококки составляют большую часть остальных бактерий-возбудителей раннего сепсиса.
  • Listeria monocytogenes является редкой инфекцией, однако она непропорционально чаще поражает беременных женщин и их плоды. Это может привести к РНС или позднему неонатальному сепсису.
  • Определяется как сепсис новорожденного, наступивший после первых 72 часов и до 1 месяца жизни.
  • Коагулазо-отрицательные стафилококки сейчас являются самой распространенной причиной ПНС в связи с высоким уровнем распространенности инфекций, ассоциированных с сосудистыми катетерами, у госпитализированных новорожденных пациентов.
  • Также может вызываться теми же микроорганизмами, что и РНС.
  • Streptococcus pneumoniae остается основной причиной инвазивной бактериальной инфекции у детей
  • Для Neisseria meningitidis характерно бимодальное распределение по возрасту – возбудитель поражает детей младшего возраста и подростков. Его распространенность снижается после проведения вакцинации
  • S. aureus и стрептококки группы А могут вызвать тяжелый сепсис у ранее здоровых детей
  • H. influenzae типа b является важным возбудителем сепсиса во всем мире, однако редко встречается в развитых странах благодаря вакцинации
  • Bordetella pertussis встречается редко, однако может вызвать тяжелое заболевание у детей раннего возраста перед первой вакцинацией

Госпитализированные младенцы и дети:

  • Причина нозокомиальной инфекции будет зависеть от местной бактериальной эпидемиологической ситуации
  • Коагулазо-отрицательные стафилококки, как правило, ассоциируются с инфекцией сосудистого катетера
  • Метициллинрезистентный золотистый стафилококк в меньшей степени распространен в Великобритании по сравнению с США
  • Грамотрицательные организмы, такие как Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, E. coli и различные виды Acinetobacter.
Аспления или функциональная аспления:
  • Сальмонеллезная септицемия, в том числе сальмонеллезный остеомиелит, при серповидноклеточной анемии
  • Другие инкапсулированные организмы (например, S. pneumoniae, H. influenzae).
Заболевания, переносимые москитами, и другие тропические заболевания:
  • Возбудитель малярии (Plasmodium falciparum), вирус денге и Burkholderia pseudomallei (мелиоидоз) – важные причины развития тяжелого сепсиса в эндемичных регионах.
Прочие организмы:
  • Грибковые (например, различные виды Candida и Aspergillus) и вирусные патогены (например, грипп, респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус человека, вирус ветряной оспы и вирус простого герпеса) вызывают до 5,3% и 2,9% случаев тяжелого сепсиса у детей.

Патофизиология

Нормальным ответом организма хозяина на инфекцию является воспалительный процесс, направленный на локализацию и контроль инфекции. Воспалительная реакция срабатывает, когда клетки врожденного иммунитета (например, макрофаги) распознают проникнувший патоген. Например, липополисахариды грамотрицательных бактерий распознаются рецепторами клеток врожденного иммунитета. После связывания с этими рецепторами иммунные клетки активируются и производят провоспалительные цитокины, отвечающие за привлечение полиморфноядерных клеток к месту инфекции. Эти полиморфноядерные клетки выделяют провоспалительные цитокины, которые вызывают расширение сосудов и их проницаемость (капиллярную утечку).

При нормальном ответе организма хозяина эта провоспалительная реакция регулируется и локализуется одновременной противовоспалительной реакцией. Сепсис возникает, когда эта нормальная провоспалительная реакция организма хозяина выходит за границы обычных гомеостатических рамок и превращается в генерализованный процесс, в результате которого возникает воспаление, удаленное от источника инфекции. Хотя такая модель сепсиса является интуитивной, результаты исследований указывают, что она упрощена, а патофизиология включает такие процессы, как дисфункция эндотелия, смерть клеток, нарушение обмена веществ и торможение иммунной системы.

Дисфункция эндотелия

Эндотелий выстилает всю сердечно-сосудистую систему и отвечает за различные физиологические реакции (например, контроль сосудистого тонуса и регуляция свертываемости крови) для поддержания надлежащего кровотока и доставки кислорода к органам. Нарушения и отклонения эндотелиальной функции лежат в основе многих сердечно-сосудистых проявлений сепсиса.

Воспалительные цитокины и эффекторные клетки (например, нейтрофилы) контактируют и взаимодействуют с эндотелием при сепсисе; активированный в результате этого эндотелий затем вызывает множество системных эффектов. Эти изменения включают генерализованную капиллярную утечку (то есть, повышенную проницаемость капилляров), что, в свою очередь, приводит к отеку тканей и уменьшению объема циркулирующей крови. Это может привести к шоку или усугубить его (вследствие гиповолемии), а также к нарушению функции органов. Эндотелий отвечает за высвобождение оксида азота — мощного вазодилататора.

Роль оксида азота при нормальном состоянии здоровья заключается в регулировании регионарного кровотока в соответствии с изменениями потребностей. При сепсисе поврежденный, активированный эндотелий может системно высвобождать большое количество оксида азота, что приводит к генерализованной вазодилатации и снижению сосудистого сопротивления.

При сепсисе коагуляция часто нарушается вследствие активации путей коагуляции поврежденным эндотелием. Типичная картина — это диссеминированное внутрисосудистое свертывание (т.е. потребление тромбоцитов и повышенная свертываемость). Клинические проявления — сочетание ишемической дисфункции органов вследствие внутрисосудистого свертывания с кровотечением.

В дополнение к микроциркуляторным эффектам сепсиса на кровообращение непосредственное влияние циркулирующих медиаторов на сердце может привести к снижению сократимости миокарда, способствовать снижению сердечного выброса и шоку.

Гибель клеток

Точная природа гибели клеток при сепсисе все еще остается предметом исследований и требует дальнейшего описания. В широком смысле гибель клеток при сепсисе происходит в результате сочетания некроза и апоптоза. Точное влияние каждого из этих механизмов на гибель клеток при сепсисе является предметом дискуссий.

Роль апоптоза при сепсисе представляет особый интерес в рамках современных исследований. Аберрации механизмов апоптоза при сепсисе описаны для нескольких типов клеток. Отсроченный апоптоз врожденных иммунных клеток (например, нейтрофилов и макрофагов) может привести к задержке завершения провоспалительных реакций. И наоборот, у больных с сепсисом описывают ускорение апоптоза в лимфоцитах, что может вызывать приобретенную иммуносупрессию.

Расстройства обмена веществ

Полиорганную недостаточность при сепсисе нельзя полностью объяснить влиянием на кровообращение, описанным выше. Другой характерной чертой септического шока является распространенная биоэнергетическая недостаточность в результате снижения поглощения клетками кислорода. Это может быть результатом прямого угнетения митохондриальной функции (т.е. дыхания) таким воспалительным медиатором, как оксид азота.

Природа этого влияния не ясна, но есть предположение, что нарушение функции митохондрий и возникающая в результате этого энергетическая недостаточность являются приспособительными механизмами.

Торможение иммунной системы

В дополнение к системному провоспалительному ответу, реакция организма хозяина при сепсисе также включает сопутствующую противовоспалительную реакцию. Это называется синдромом компенсаторного противовоспалительного ответа.

Эволюционное происхождение такой реакции может быть представлено как контррегулирующим, так и адаптивным ответом, сдерживающим и контролирующим провоспалительный ответ.

Предсказуемым эффектом синдрома компенсаторного противовоспалительного ответа является моделирование иммунной системы хозяина, известное как торможение иммунной системы, что может сделать хозяина более восприимчивым к вторичным инфекциям.

Данные свидетельствуют о том, что ответ организма хозяина у разных пациентов может значительно отличаться. Такая гетерогенность обусловлена балансом про- и противовоспалительных процессов, а также характером гуморальных и клеточных изменений.

Диагностика

Раннее выявление сепсиса чрезвычайно важно, поскольку раннее лечение – когда сепсис предполагается, однако еще не подтвержден – ассоциируется со значительными преимуществами в отношении исхода заболевания в краткосрочной и отдаленной перспективе. Впрочем, выявление сепсиса может вызывать трудности, поскольку клиническая картина сепсиса может быть слабовыраженной и неспецифической. Таким образом, важное значение имеют пороговые показатели для подозрения на сепсис. Цель заключается в выявлении пациентов с риском ухудшения состояния с возможным развитием сепсиса до того, как это произойдет.

Сепсис сначала может проявляться такими неспецифическими, нелокализованными симптомами, как очень плохое самочувствие при нормальной температуре. Если у ребенка есть признаки или симптомы, указывающие на возможную инфекцию, независимо от температуры, следует рассмотреть возможность сепсиса.

Первичная оценка включает определение вероятного источника инфекции, выявление факторов риска развития сепсиса (например, очень маленький возраст [2 стандартных отклонений выше возрастной нормы, или 10% незрелых лейкоцитов).

Нарушение психического состояния (например, сонливость, раздражительность, летаргия, мышечная вялость, снижение уровня сознания) или снижение периферической перфузии (например, увеличение времени заполнения капилляров) также могут быть признаками раннего сепсиса, несмотря на то, что они не включены в определение ССВР.

Для диагноза сепсиса консенсусные критерии определяют, что температура ядра тела должна превышать 38,5°C. Однако у пациентов с нейтропенией принимается во внимание более низкий порог, у них сепсис следует подозревать, если температура ядра тела >38°C.

У младенцев, доношенных и недоношенных новорожденных, симптомы и признаки сепсиса часто являются неопределенными и неспецифическими, поэтому диагностический порог должен быть низким. Сепсис в этой возрастной группе часто сначала проявляется изменениями нормальных показателей при наблюдении за ребенком. Например, недоношенный ребенок в отделение интенсивной терапии новорожденных может демонстрировать новый цикл эпизодов брадикардии, апноэ или непереносимости кормления в качестве первых признаков сепсиса. У детей старшего возраста также следует устанавливать низкий порог диагностики сепсиса, если возникает острое заболевание, не поддающееся полному объяснению.

Во всех возрастных группах при прогрессировании сепсиса у пациента может развиться тяжелый сепсис или септический шок. Септический шок может проявляться 2-мя основными клиническими картинами: холодным шоком и теплым шоком.

Холодный шок:
  • Чаще проявляется при внебольничном сепсисе у новорожденных и детей младшего возраста.
  • Клиническая картина характеризуется системным сужением периферических сосудов, в результате чего наблюдаются холодные конечности, удлиненное время наполнения капилляров, увеличение разницы между внутренней температурой и температурой пальцев ног, а также слабый пульс.
  • Артериальное давление обычно сохраняется (или даже может повыситься), если пациент не агонизирует, однако часто у пациента возникает тахикардия.
  • Основная проблема заключается в низком сердечном выбросе, что является следствием нарушения способности миокарда сокращаться, а это приводит к снижению сердечного выброса и периферической вазоконстрикции.
Теплый шок:
  • Клиническая картина теплого шока характеризуется вазоплегией, при которой системное сосудистое сопротивление является низким, поэтому время наполнения капилляров короткое («молниеносное» наполнение капилляров), а пульс, как правило, полный или быстрый.
  • Пульсовое давление высокое (как правило, из-за низкого диастолического артериального давления), у пациента, как правило, тахикардия.
  • Что касается сердечного выброса, то он обычно высокий, но пациент будет находиться в состоянии шока частично из-за усиления кровообращения (обусловленного системной вазодилатацией), которая превышает сердечный выброс.
  • Теплый шок является распространенным проявлением у старших детей (и взрослых) с сепсисом и часто наблюдается при нозокомиальном сепсисе.

При обоих шоковых состояниях у пациента проявляются клинические признаки шока вне сердечно-сосудистой системы, наиболее значимым из которых является нарушение неврологической функции. Это может проявляться в виде раздражительности у младенцев и новорожденных, апноэ у новорожденных и недоношенных детей, а также сонливости, оглушения или бреда у детей старшего возраста.

У детей и молодых людей часто сохраняется нормальное давление даже на поздних стадиях шока, таким образом, нормальное артериальное давление не должно исключать сепсис. Гипотензия часто выступает терминальным признаком септического шока. У детей в возрасте ≥12 лет систолическое артериальное давление 40 мм рт. ст. от исходного уровня является критерием высокого риска сепсиса.

Purpura fulminans – обширная геморрагическая сыпь, которая не бледнеет при нажатии и, как правило, наблюдается в случаях менингококцемии, однако она также может ассоциироваться с тяжелым сепсисом, вызванным Streptococcus pneumoniae.

Снижение диуреза часто встречается у тяжело больных детей и часто отражает степень дегидратации (из-за сниженного потребления, чрезмерной потери жидкости или обоих этих факторов). Это не является специфическим проявлением сепсиса, но возникает часто, особенно если сепсису предшествовало вирусное заболевание.

В 2016 году Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE) опубликовал рекомендации по сепсису с акцентом на раннем выявлении и диагностике. Исходя из критериев оценивания ССВО и последующей полиорганной недостаточности, разработанных международными консенсусными рекомендациями, NICE предлагает для раннего выявления пациентов подход стратификации рисков (в том числе для детей и новорожденных) – низкого риска, от умеренного до высокого риска или высокого риска развития тяжелого заболевания и смерти от сепсиса, – основанного на следующих критериях:

  • Анамнез (изменение психического состояния; снижение функциональной способности; ослабление иммунитета; или недавние травмы, хирургическое вмешательство или инвазивная процедура)
  • Поведение (изменение поведения, снижение активности, сонливость, невозможность разбудить; отсутствие реакции на социальные сигналы [у новорожденных и младенцев], слабый пронзительный или непрерывный плач [у новорожденных и младенцев])
  • Дыхание (апноэ, стон, раздувание крыльев носа, повышенная частота дыхания, новая потребность в кислороде для поддержания сатурации)
  • Кровообращение и гидратация (снижение систолического артериального давления, снижение времени наполнения капилляров, повышенная частота сердечных сокращений, снижение диуреза)
  • Кожа (признаки инфекции; мраморный или пепельный внешний вид; цианоз кожи, губ или языка; сыпь на коже, которая не бледнеет при нажатии)
  • Другое (боль в ногах; холодные руки или ноги).

Руководства NICE дают дополнительные рекомендации по госпитальной клинической оценке и лабораторным исследованиям (например, анализ венозной крови на газовый состав, в том числе измерение глюкозы и лактата; бактериологическое исследование крови; общий анализ крови; С-реактивный белок; анализ мочи; бактериологическое исследование мочи; электролиты сыворотки; креатинин сыворотки; коагулограмма), основанным на профиле риска пациента и его симптомах.

NICE также разработал систему «светофора» на основании клинических признаков, которая помогает врачам оценить вероятность серьезных заболеваний у маленьких детей с высокой температурой. [NICE: traffic light system for identifying risk of serious illness]

Культура крови

Ни один лабораторный анализ не подтвердит и не опровергнет диагноз сепсиса, но многие из них могут предоставить подтверждающую или дополнительную полезную информацию.

Так как у многих младенцев и маленьких детей с сепсисом возникает первичная бактериемия, бактериологическое исследование крови часто является важным. Его необходимо выполнить как можно скорее после выявления подозрения на сепсис, в идеале – перед введением антибиотиков; однако при подозрении на сепсис эмпирическую антибиотикотерапию не стоит откладывать в ожидании результатов.

Чувствительность бактериологического исследования крови пропорциональна объему забранной крови. При использовании неонатального контейнера для аэробных культур у новорожденных достаточным объемом для диагностики бактериемии может быть минимум 1 мл крови из вены или только что установленного сосудистого катетера (артериального или венозного). При использовании стандартных флаконов для аэробных культур необходимо минимум 4 мл крови для валидного отрицательного результата бактериологического исследования в течение 48 часов. В зависимости от традиций учреждения, предпочтение может отдаваться неоднократному бактериологическому исследованию, но важно избегать задержек во введении антибиотиков. Иногда рекомендуют проводить бактериологическое исследование из пары образцов, чтобы поощрить врачей забирать кровь на бактериологическое исследование из полостного катетера (например, центрального катетера), а также из периферической вены.

Результаты бактериологического исследования крови должны пересматриваться каждые 12-24 часа; большинство положительных результатов можно будет обнаружить в течение 48 часов, и многие из них будут положительными в течение 24 часов.

Другие микробиологические образцы

Клиническая картина должна подсказывать врачу необходимость забора других микробиологических образцов. Например, доношенным и недоношенным новорожденным с подозрением на менингит врачи должны провести люмбальную пункцию (для определения концентрации белка и глюкозы в спинномозговой жидкости, микроскопии с окрашиванием по Граму и бактериологического исследования), когда ребенок стабилен и может безопасно перенести эту процедуру, поскольку клинические признаки менингизма в этой возрастной группе обычно отсутствуют. Руководства NICE по сепсису рекомендуют люмбальную пункцию, если сепсис подозревается у детей в возрасте 2, повышенное активированное частичное тромбопластиновое время, сниженный уровень фибриногена, а также повышенный D-димер свидетельствуют о диссеминированном внутрисосудистом свертывании.

  • ОАК: тромбоцитопения (и повышенное МНО) при сепсисе свидетельствуют о диссеминированном внутрисосудистом свертывании. Аномальное количество лейкоцитов для данного возраста (высокое или низкое) является одним из диагностических критериев ССВО.
  • Глюкоза сыворотки: гипергликемия часто встречается как составляющая реакции на стресс при сепсисе. Впрочем, гипогликемию нередко отмечают у детей раннего возраста по причине сниженного потребления жидкости.
  • Биологические маркеры воспаления

    Возрастает интерес к использованию биомаркеров для диагностики и мониторинга сепсиса и септического шока. Ключевой вопрос (в частности, в отделении интенсивной терапии) – это проблема различения сепсиса и синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) (или дисфункции органов) без инфекции, когда клинические признаки могут быть не очень полезными.

    Два биомаркера, которые чаще всего используют для этой цели, – это С-реактивный белок и сывороточный прокальцитонин. Сывороточный прокальцитонин имеет наибольший потенциал в этой области, поскольку демонстрирует более высокую точность в диагностике сепсиса, по сравнению с С-реактивным белком, у новорожденных и детей старшего возраста. Также были получены подтверждения того, что динамику уровня прокальцитонина можно использовать для уменьшения длительности антибиотикотерапии и госпитализации.

    Другие биомаркеры (например, CD64, интерлейкин [IL]-6, IL-8, IL-18, массспектрометрия, специфическая экспрессия мРНК) считаются новыми и пока не нашли широкого применения или подтверждения, хотя на них возлагаются большие ожидания в будущем.

    Визуализационные методы

    Конкретные исследования с визуализацией показаны в зависимости от клинической картины, но младенцам и маленьким детям с респираторным дистресс-синдромом при подозрении на сепсис следует выполнить рентгенографию органов грудной клетки, чтобы оценить изменения в легких (например, инфильтрат доли легкого при бронхопневмонии).

    Дифференциальная диагностика

    ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
    • Дуктус-зависимый врожденный порок сердца может имитировать ранний или поздний неонатальный сепсис.
    • Специфические симптомы включают признаки застойной сердечной недостаточности и левосторонних обструктивных поражений (таких как коарктация аорты или стеноз аорты) либо же глубокий рефрактерный цианоз при цианотических поражениях (таких как транспозиция магистральных артерий или атрезия легочного ствола).
    • При обструктивных поражениях сердца на рентгенограмме грудной клетки могут выявляться признаки отека легких и кардиомегалии.
    • Эхокардиография покажет подробную анатомию сердца.
    • Неинфекционные причины синдрома системного воспалительного ответа (ССВО)
    • ССВО и нарушение функции органов может наступить в результате множества других стимулов, включая искусственное кровообращение, травму, панкреатит и ожоги.
    • Дифференцировать ССВО от сепсиса очень трудно; однако при неинфекционном ССВО в анамнезе обычно присутствует какойлибо другой фактор повреждения.
    • Лабораторные исследования назначаются в зависимости от предполагаемой основной этиологии (например, сывороточная амилаза при подозрении на панкреатит).
    • Уровень СРБ и прокальцитонина в сыворотке также можно использовать для исключения инфекции.
    • Гематофагоцитарный лимфогистиоцитоз
    • Может быть первичным (часто связан с наследственным иммунодефицитом) или вторичным (например, вызванным вирусным заболеванием).
    • Клинические признаки часто имитируют тяжелый сепсис — с лихорадкой, шоком и полиорганной недостаточностью в тяжелых случаях.
    • Диагностические критерии включают гепатомегалию, которая может быть дифференциальным признаком.
    • Многие симптомы совпадают с признаками тяжелого сепсиса.
    • Диагностические критерии включают панцитопению, повышение ферритина и триглицеридов, а также гипофибриногенемию.
    • Злокачественный нейролептический синдром
    • Характеризуется гипертермией, генерализованной ригидностью (которая может быть дифференциальным признаком) и нарушением вегетативной регуляции (например, потливостью и лабильным артериальным давлением).
    • Синдром начинается по типу идиосинкразического осложнения в результате употребления антипсихотических препаратов.
    • Повышение уровней креатинкиназы и миоглобина сыворотки (и миоглобинурия) при развитии рабдомиолиза.

    Лечение

    Ведение сепсиса у детей, прежде всего, требует быстрого распознавания заболевания. Обзоры случаев детской смертности указывают на то, что медицинские работники часто неспособны распознать тяжелый сепсис и септический шок, что ведет к дальнейшим задержкам или неадекватному лечению при первом поступлении в учреждения здравоохранения. Таким образом, обучение родителей и местных работников здравоохранения распознаванию первых признаков сепсиса имеет колоссальное значение.

    Ключевым фактором лечения детей с сепсисом и септическим шоком является стандартный подход ABC (дыхательные пути, дыхание, кровообращение) с особым акцентом на раннем введении антибиотиков и инфузионной терапии.

    Шестерка детского сепсиса (Paediatric Sepsis Six)

    В некоторых исследованиях была показана важность следования протоколам и комплексам лечебных мероприятий при сепсисе у детей, особенно если они разработаны и реализованы с пониманием руководителями нюансов местной системы здравоохранения. Разработка Paediatric Sepsis Six является примером комплекса больничных мероприятий, направленных на содействие быстрому лечению сепсиса с использованием шести элементов лечения в случаях, когда необходимы неотложные меры.

    Принятие следующих 6 мер необходимо начать в течение часа после появления подозрения на сепсис:

    • Следует назначить поддерживающую кислородную терапию.
    • Следует установить внутривенный или внутрикостный (в/к) доступ в течение 5 минут после выявления и получить образец крови для проведения исследований, включая бактериологическое исследование крови, уровень глюкозы в крови (низкий уровень глюкозы в крови следует лечить) и газы артериальной, капиллярной или венозной крови. В начальное исследование также входит ОАК, лактат сыворотки и СРБ.
    • Следует назначить антибиотики широкого спектра действия внутривенно или в/к в соответствии с местными правилами.
    • Следует назначить инфузионную терапию. Ее цель состоит в том, чтобы восстановить нормальный объем циркулирующей крови и физиологические параметры. Изотонический раствор (20 мл/кг) следует вводить струйно в течение 5 минут и при необходимости повторить процедуру. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать перегрузки жидкостью, для этого следует регулярно осматривать пациента (например, на предмет крепитации в легких и гепатомегалии).
    • На раннем этапе необходимо привлечь старших врачей или специалистов и проконсультироваться с ними.
    • Если нормальные физиологические параметры не восстанавливаются после введения ≥40 мл/кг жидкости, то на раннем этапе следует назначить вазоактивную инотропную поддержку. Важно отметить, что адреналин (эпинефрин) или дофамин можно вводить через периферический внутривенный или в/к доступ.
    Дыхательные пути и респираторная поддержка

    Дыхательные пути и дыхание необходимо поддерживать согласно передовым алгоритмам жизнеобеспечения и реанимации в педиатрии. Необходимо постоянно поддерживать проходимость дыхательных путей пациента; не всем пациентам с сепсисом или септическим шоком требуется интубация и искусственная вентиляция легких. Интубация рекомендована, если необходима респираторная поддержка или у пациента пониженный уровень сознания. Искусственная вентиляция снижает нагрузку на сердце у больных с сердечно-сосудистыми нарушениями за счет снижения дыхательных усилий и изза положительного влияния на функцию левого желудочка. Врачи должны быть готовы к сердечно-сосудистому коллапсу и/или остановке сердца в ходе индукции анестезии для интубации. Во время вводного наркоза следует рассмотреть возможность сопутствующей регидратации и применения инотропных средств. Рекомендованы анестетики с относительно стабильным сердечно-сосудистым профилем (например, кетамин с атропином). Этомидат в настоящее время не рекомендовано применять для анестезии у детей с септическим шоком из-за опасений по поводу угнетения надпочечников.

    Необходимо обеспечить кислородную терапию, сначала в высокой концентрации, при сердечно-сосудистой нестабильности или шоке. Кислород лучше подавать с помощью маски с мешком-резервуаром или саморасправляющимся мешком у новорожденных. Кислород должен титроваться согласно данным пульсоксиметрии, медицинские работники должны ориентироваться на сатурацию кислородом >94% после гемодинамической стабилизации пациента. Следует соблюдать осторожность с недоношенными новорожденными и детьми с подозрением на врожденный порок сердца.

    Начальная инфузионная терапия

    Значительная потеря жидкости из внутрисосудистого пространства при сепсисе происходит из-за утечки из капилляров и может сохраняться в течение нескольких дней. Регидратация направлена на восстановление у пациента нормального сердечного ритма, кровяного давления и времени наполнения капилляров.

    Выбор инфузионных растворов является предметом дискуссий, но это не так важно, при условии что раствор является физиологическим. Такие кристаллоиды, как хлорид натрия (0,9%) или сбалансированные растворы солей (например, Plasma-Lyte®, раствор Хартмана или раствор лактата Рингера) обычно используются и являются целесообразными, можно использовать альбумин (от 4% до 5%). Могут существовать определенные теоретические преимущества использования коллоидов для реанимации у детей с сепсисом; однако коллоиды не рекомендуют во взрослой реанимации, и в настоящее время недостаточно данных, чтобы сформулировать рекомендации за или против коллоидов у детей.[Вазоактивную инотропную поддержку следует назначить в начале рефрактерного к инфузионной терапии шока.

    Жидкость следует вводить в форме быстрого болюса со скоростью 20 мл/кг и при необходимости повторять процедуру. Жидкость не следует вводить при наличии признаков гиперволемии (увеличения частоты дыхания, легочной крепитации, гепатомегалии, ритма галопа). Клиническое оценивание в целях поиска признаков ответа на инфузионную терапию и перегрузки жидкостью необходимо проводить перед каждым болюсом жидкости. Вполне возможно, что ребенок с септическим шоком получит >100 мл/кг инфузионной терапии в течение первых 24 часов после поступления при неравномерном распределении жидкости. Поддержку вазоактивными инотропными препаратами также следует рассмотреть в начале рефрактерного к инфузионной терапии шока.

    Требования к поддерживающей инфузионной терапии варьируют в зависимости от клинического состояния, и их нужно оценивать, учитывая потребности каждого ребенка. Следующее уравнение используется для расчета потребности в инфузионной терапии:

    • (4 мл/кг на первые 10 кг) + (2 мл/кг на каждый кг до 11-20) + (1 мл/кг на каждый килограмм >20) = объем в час.

    Например, для расчета почасовой инфузионной поддержки ребенка весом 23 кг:

    • (4 мл х 10 кг) + (2 мл х 10 кг) + (1 мл х 3 кг) = в час
    • 40 мл + 20 мл + 3 мл = 63 мл/ч.

    Требования к жидкости, которые оценивают с помощью этого уравнения, часто завышены. Обычно советуют ограничить жидкость до 60–80% от расчетного объема на основе этого уравнения, ведь у детей с сепсисом часто возникает задержка воды из-за наличия синдрома недостаточности антидиуретического гормона. Напротив, неощутимые потери воды могут возрасти, если у ребенка существенное повышение температуры.

    Важно пересматривать инфузионную терапию наряду с регулярным формальным пересмотром состояния гидратации, водного баланса, функции почек и уровня электролитов сыворотки крови.

    Антибиотики при раннем неонатальном сепсисе

    Ранний неонатальный сепсис (РНС) определяют как сепсис новорожденного, возникший в первые 72 часа жизни. Антибиотикотерапия должна перекрывать стрептококки группы В (СГБ) и грамотрицательные бациллы.

    Примером соответствующей эмпирической схемы антибиотикотерапии, рекомендованной Национальным институтом здоровья и совершенства медицинской помощи Великобритании (NICE), является бензилпенициллин плюс гентамицин. Ампициллин плюс гентамицин или цефотаксим – еще один пример антибиотикотерапии.

    Антибиотики при позднем неонатальном сепсисе

    Поздний неонатальный сепсис (ПНС) определяют как сепсис новорожденного, наступивший после первых 72 часов жизни и до 1 месяца.

    Возбудители отличаются от РНС и существенно варьируют в различных заведениях. В развитых странах основной причиной является коагулазонегативные стафилококки, за ними следуют СГВ и грамотрицательные бактерии.

    Варианты лечения возбудителей включают:

    • Коагулазонегативные стафилококки: ванкомицин
    • стрептококк группы В, Escherichia coli, энтерококки: цефотаксим или пиперациллин/ тазобактам
    • Грамотрицательные бактерии (например, Klebsiella): гентамицин
    • Pseudomonas: цефтазидим или пиперациллин/тазобактам
    • Listeria monocytogenes: ампициллин
    • Анаэробные бактерии (например, некротизирующего энтероколита): метронидазол или клиндамицин

    Примеры соответствующих эмпирических схем антибиотикотерапии включают ампициллин плюс гентамицин или цефотаксим, или же ванкомицин плюс гентамицин или цефотаксим. Цефтазидим или пиперациллин/тазобактам можно добавлять к эмпирическому режиму при подозрении на Pseudomonas. Метронидазол или клиндамицин можно добавлять к эмпирической схеме для охвата анаэробов/некротизирующего энтероколита.

    Антибиотики для младенцев и детей младшего возраста

    Эмпирические схемы лечения антибиотиками должны покрывать наиболее распространенные превалирующие микроорганизмы (например, Staphylococcus, Streptococcus, Neisseria meningitides и Haemophilus influenzae). В случаях внебольничной инфекции цефалоспорины третьего поколения (например, цефотаксим, цефтриаксон) являются адекватным вариантом первой линии лечения. В случаях нозокомиальной инфекции может быть использован пенициллин расширенного спектра (например, пиперациллин/тазобактам) или карбапенем (например, меропенем). Дополнительное расширение этой схемы лечения (например, гентамицин, ципрофлоксацин или ванкомицин) можно рассматривать в зависимости от факторов каждого конкретного случая.

    Меропенем обладает широким спектром действия против грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе Pseudomonas. Ципрофлоксацин и пиперацилин/ тазобактам также охватывают грамотрицательные бактерии. Ванкомицин рекомендуют для перекрытия коагулазонегативных стафилококков и/или МРЗС (метициллинрезистентного золотистого стафилококка), которые вызывают катетер-ассоциированные инфекции. Он также рекомендован пациентам с нейтропенией для лечения катетер-ассоциированного сепсиса. Тейкопланин также можно использовать при этом показании. Клиндамицин следует использовать в случаях синдромов инфекционно-токсического шока с рефрактерной гипотензией.

    У пациентов с нейтропенией пиперациллин/тазобактам или меропенем считаются препаратами первой линии. Согласно рекомендациям NICE (Национальный институт здравоохранения и совершенствования качества медицинской помощи), следует использовать пиперациллин/ тазобактам в качестве препарата первой линии с эскалацией до карбапенема (например, меропенема), если наблюдается клиническое ухудшение (например, шок).

    Терапия инотропными препаратами и вазопрессорами

    При устойчивой сердечно-сосудистой нестабильности, несмотря на регидратацию, можно рассмотреть возможность применения вазопрессоров или инотропных препаратов. Доказано, что раннее применение вазоактивных инотропов при рефрактерном к инфузионной терапии шоке улучшает результаты. В одном одноцентровом двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании с участием 120 детей с рефрактерным к инфузионной терапии септическим шоком было показано преимущество в отношении уровня выживаемости при введении адреналина (эпинефрина) внутривенно в периферичсекие вены или в/к по сравнению с дофамином (соотношение шансов 6,49, 95% ДИ от 1,1 до 37,8).

    Во избежание задержки лечения можно применять вазоактивные инотропы, разведенные до необходимой концентрации (например, адреналин [эпинефрин], допамин), которые подаются через периферический в/в доступ, перед постановкой центрального катетера. Внутрикостный доступ является альтернативным в случае, если внутривенный доступ невозможен.

    При холодном шоке (который определяется как низкий сердечный выброс с высоким уровнем системного сосудистого сопротивления или низкий сердечный выброс с низким системным сосудистым сопротивлением) необходимо начать следующее лечение:

    • Необходимо провести струйное введение инфузионных растворов и ввести адреналин (эпинефрин) (или дофамин, если адреналин [эпинефрин] недоступен)
    • Если артериальное давление остается низким, ввести норадреналин (норэпинефрин)
    • Если давление нормальное, однако насыщение кислородом центральных вен (ScvO₂) попрежнему составляет

      www.eskulap.top

      Клинические рекомендации по диагностике сепсиса у детей

      В 1914 г. Schottmueller дал определение: «Септицемия — это состояние микробной инвазии от входных ворот в кровоток, вызывающей проявления болезни». На протяжении последующих 100 лет определение претерпело незначительные изменения, однако мировое медицинское сообщество прикладывает огромные усилия по клинической и лабораторной верификации данного диагноза.

      Достаточно сказать, предложено более 170 биологических молекул в качестве предикторов сепсиса, однако до настоящего времени не существует одного показателя с достаточной степенью чувствительности и специфичности.

      Необходимо отметить, что оба термина — сепсис и септицемия — означают клинические состояния, ассоциируемые нами с бактериемией. Однако менее половины пациентов с клиническими проявлениями сепсиса имеют положительные результаты культуральных микробиологических исследований. Кроме того, не у всех пациентов с подтвержденной бактериемией отмечается клиническая картина септического процесса.

      Интерпретация понятия «сепсис» продолжается на протяжении десятилетий. Важный шаг в понимании обсуждаемой проблемы был сделан в 1992 г. специалистами Американского колледжа врачей по грудным заболеваниям (The American College of Chest Physicians, ACCP) и Общества интенсивной медицины (Society of Critical Care Medicine, SCCM).

      На совместной согласительной конференции впервые было дано определение синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у взрослых пациентов.

      Основные дефиниции

      Сепсис — это системный воспалительный ответ на предполагаемую или подтвержденную инфекцию (культуральными, микроскопическими или ПЦР методиками) или клинический синдром, патогномоничный для инфекции.

      Тяжелый сепсис определяется как сепсис с органными дисфункциями, вызванными гипоперфузией, и/или с повышением сывороточного лактата более 4 ммоль/л, другие проявления включают олигоурию (менее 0,5 мл/кг/час) и нарушения сознания.

      Синдром системного воспалительного ответа: манифестирует как минимум двумя из указанных состояний

      • ЧСС более 90 ударов в минуту;
      • тахипноэ — более 20 дыханий в минуту или PaCO2 менее 32 mm Hg;
      • лейкоцитоз более 12,0х10*9/л, или лейкопения менее 4,0х10*9/л, или более 10% палочкоядерных нейтрофилов;
      • температура выше 38°С или ниже 36°С.

      Определение ССВО остается стабильным до настоящего времени, характеристика сепсиса претерпела изменения; кроме того, на Международной согласительной конференции педиатров по сепсису в 2005 г. (International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics) были даны рекомендации по диагностике указанного синдрома у детей. Важно отметить, что указанные критерии обладают низкой специфичностью, в связи с чем члены согласительной комиссии рекомендовали интерпретировать наличие данных симптомов у детей строго в клиническом контексте.

      Модифицированная для детей характеристика синдрома системного воспалительного ответа

      • ЧСС более 2 SD выше возрастной нормы или у детей раннего возраста брадикардия менее десятого перцентиля от возрастной нормы;
      • температура тела, измеренная орально, ректально, через катетер Foley или центральный венозный катетер, более 38,5°С или менее 36°С;
      • тахипноэ более 2 SD выше возрастной нормы, или необходимость механической вентиляции, не связанная с нейромышечными заболеваниями или с использованием анестезии;
      • лейкоцитоз или лейкопения, не связанные с химиотерапией, или > 10% п/я нейтрофилов.

      Сепсис и синдром системного воспалительного ответа

      Сепсис был охарактеризован как системный воспалительный ответ на предполагаемую или подтвержденную инфекцию (культуральными, микроскопическими методиками, а также с помощью полимеразной цепной реакции) или клинический синдром, патогномоничный для инфекции.

      Тяжелый сепсис — как сепсис с органными дисфункциями, вызванными гипоперфузией, и/или с повышением сывороточного лактата более 4 ммоль/л; другие проявления включали олигурию (менее 0,5 мл/кг в час) и нарушения сознания.

      В качестве альтернативного варианта в случае отсутствия инфекционного процесса, наличия двух или более критериев ССВО рекомендовано диагностировать синдром системного воспалительного ответа, при сочетании ССВО с органными дисфункциями — тяжелый синдром системного воспалительного ответа (специфические критерии органных дисфункций у детей представлены ниже).

      Диагноз септического шока определяется как сепсис в сочетании с гипотензией после агрессивного восполнения жидкости (40 мл/кг кристаллоидов).

      Кардиоваскулярные дисфункции (после инфузии как минимум 40 мл/кг)

      артериальная гипотензия — снижение систолического давления < 2 SD или необходимость использования вазопрессоров, или 2 критерия:

      • необъяснимый метаболический ацидоз с дефицитом оснований > 5 mEq/L;
      • лактат-ацидоз: сывороточный лактат > 2 норм;
      • олигоурия (< 0,5 мл/кг/час);
      • симптом «белого пятна» (пятно, появляющееся при надавливании пальцем на кожу над III–IV плюсневыми костями лежащего на спине пациента) > 5 с;
      • разница между центральной и периферической температурой > 3°С.

      Респираторные дисфункции (при отсутствии заболеваний сердца с цианозом или диагностированных хронических заболеваний легких):

      • острое повреждение легких PaO2/FiO2 < 300, или
      • гиперкапническая дыхательная недостаточность,
      • PaСO2 > 20 мм рт. ст., или
      • потребность в кислороде более чем FiO2 0,5 для поддержания SatO2 92%.

      Неврологические и гематологические дисфункции

      • Шкала комы Глазго 11 или изменения сознания со снижением на 3 и более пунктов по данной шкале у пациентов с развивающимся торможением.
      • число тромбоцитов < 80х10*9/л, или падение числа тромбоцитов на 50% и более от максимальных значений у пациентов с хронической тромбоцитопенией, или
      • МНО > 2;
      • ДВС-синдром.

      Примечание.  МНО — международное нормализованное отношение; ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

      Почечные дисфункции

      • Повышение сывороточного креатинина в 2 раза и более от возрастной нормы или 2-кратное повышение от базовых значений у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

      Печеночные дисфункции (для детей старше 1 месяца)

      • общий сывороточный билирубин 4 mg/dl, или
      • аланинаминотрансфераза (АЛТ) 2 норм.

      Последние рекомендации по диагностике сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока были опубликованы в 2013 г. Международной организацией «Движение за выживание при сепсисе» (Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012).

      Диагностические критерии сепсиса для взрослых пациентов (общие симптомы)

      Инфекция подтвержденная или предполагаемая в сочетании с общими симптомами:

      • гипертермия (> 38,3°С);
      • гипотермия (< 36,6°С);
      • тахикардия (более 2 SD);
      • тахипноэ;
      • нарушение сознания;
      • ретенция жидкости (> 20 мл/кг);
      • гипергликемия (> 7,7 ммоль/л).

      Согласно представленным рекомендациям, сепсис определяется как присутствие (вероятное или документированное) инфекционного процесса с системными проявлениями инфекции; тяжелый сепсис — как сепсис в сочетании с органными дисфункциями или тканевой гипоперфузией, септический шок — как тяжелый сепсис в сочетании с артериальной гипотензией, рефрактерной к массивной инфузионной терапии.

      Как следует из представленных данных, определение «сепсис» претерпело незначительные изменения, наиболее значимое из которых заключается в формальном отсутствии дефиниции «системный воспалительный ответ», однако по содержанию это понятие присутствует в диагностических критериях сепсиса.

      Диагностические критерии сепсиса для взрослых пациентов (симптомы воспаления, гемодинамических нарушений, органных дисфункций)

      Симптомы воспаления:

      • лейкоцитоз или лейкопения (< 4,0х10*9/л);
      • левый сдвиг (> 10% незрелых форм);
      • повышение СРБ и ПКТ (> 2 SD).

      Гемодинамические показатели:

      • артериальная гипотензия (< 2SD).

      Органные дисфункции:

      • артериальная гипоксемия (PaO2/FiO2 < 300);
      • олигоурия;
      • повышение креатиниа (> 44,2 мкмоль/л);
      • гемокоагуляционные расстройства (МНО > 1,5, аЧТВ > 60 с);
      • парез кишечника;
      • тромбоцитопения (< 100,0109/л);
      • гипербилирубинемия (> 70 мкмоль/л).

      Диагностические критерии сепсиса у детей

      Наличие инфекционного процесса с системными проявлениями воспаления в сочетании:

      • с гипер- или гипотермией;
      • тахикардией

      + не менее одного из проявлений органных дисфункций:

      • нарушенное сознание;
      • гипоксемия;
      • повышение сывороточного лактата;
      • вариабельный пульс.

      Так в чем же причина ограниченного использования понятия «системный воспалительный ответ» при диагностике сепсиса? Ответ прост: высокая чувствительность и низкая специфичность метода.

      В качестве иллюстрации достаточно привести данные европейского исследования по возникновению сепсиса у экстренных больных (Sepsis Occurrence in Acutely ill Patients, SOAP), опубликованные в 2006 г.: 93% пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии, соответствуют диагностическим критериям ССВО.

      ССВО может быть диагностирован при различных заболеваниях неинфекционной природы: при тяжелой травме, панкреатите, оперативных вмешательствах, реперфузионном синдроме и т. д.

      Этиопатогенез системного воспалительного ответа

      Для более точного определения ССВО мы должны ответить на вопрос, существуют ли различия в природе возникновения ССВО при сепсисе и при стерильном воспалении?

      В последние годы установлено, что с точки зрения молекулярной биологии инициальный ответ организма на инфекционный стимул несущественно отличается от ответа на стерильное воспаление, возникающее при травме, ожогах, реперфузионном синдроме, т. е. состояниях, сопровождающихся массивным клеточным некрозом.

      В качестве примера, Toll-подобный рецептор, NOD-подобный протеин вызывают клеточные реакции, совокупность которых реализует фенотип сепсиса. Указанные рецепторы активируются такими молекулярными структурами, как липополисахарид–эндотоксин или липотейхоевая кислота–экзотоксин.

      Пути активации рецепторов врожденной иммунной системы при распознавании микробных и немикробных лигандов, патологически присутствующих в экстрацеллюлярном пространстве, схожи. Так, HMGB1-протеин (highmobility group protein B1) секретируется активированными макрофагами и моноцитами как цитокиновый медиатор при инфекционных процессах. Однако, HMGB1-протеин может высвобождаться также при некрозе клеток и тканей.

      После высвобождения из клеток белок связывается с рецептором врожденного иммунитета — Toll-подобным рецептором 4, что приводит к секреции цитокинов макрофагами и опосредует повреждение собственных тканей.

      Таким образом, как в случае инфекционного процесса, так и в случае стерильного тканевого некроза реализуются схожие процессы: воспаление, коагулопатия, изоляция и уничтожение микроорганизмов, восстановление тканей с позиции самосохранения организма. Взаимодействие врожденного и адаптивного иммунитета сопровождается эрадикацией микробной инвазии (в случае сепсиса) и/или восстановлением поврежденных тканей (при сепсисе и стерильном повреждении тканей).

      Подводя итог, ответим на ранее поставленный вопрос: конечно же, сепсис отличается от стерильного воспаления, но не природой иммунного ответа или типом органных дисфункций, а присутствием инфекционного процесса. В связи с чем приоритетными задачами и залогом успеха как своевременной диагностики, так и лечения сепсиса, предупреждения прогресса заболевания от сепсиса к тяжелому сепсису и инфекционному шоку являются:

      • контроль инфекционной инвазии;
      • своевременное выявление источника инфицирования;
      • верификации типа инфекционного возбудителя;
      • своевременный старт антиинфекционной терапии;
      • поддержание волемического статуса;
      • адекватная перфузия органов и тканей.

      Заключение

      Представленные в статье данные по диагностике сепсиса являются плодом разработок ведущих экспертов в области интенсивной терапии сепсиса у детей и взрослых пациентов. Рекомендации Международной организации «Движение за выживание при сепсисе» основаны на принципах доказательной медицины, касаются важнейших аспектов как диагностики, так и ведения пациентов с сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком. Соблюдение вышеизложенных рекомендаций приводит к повышению показателей выживаемости у пациентов с данной патологией.

      Дальнейшие перспективы в контексте диагностики сепсиса, дифференциального диагноза между ССВО инфекционной и неинфекционной этиологии связаны с совершенствованием клинических рекомендаций, разработкой скоринговых систем и мультиплексных диагностических технологий.

      Р.Ф. Тепаев

      2015 г.

      www.ambu03.ru

      Международные рекомендации по лечению сепсиса и септического шока (2016)

      III Международный консенсус в отношении определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3) был принят в 2016 году Обществом критической медицины (Society of Critical Care Medicine) и Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine).

      Рекомендации, опубликованные в данной статье, призваны служить руководством для клиницистов по уходу и лечению пациентов с сепсисом и / или септическим шоком. Они представляют собой пересмотр ранее созданных рекомендаций Surviving Sepsis Campaign (SSC) в 2012 по ведению тяжелого сепсиса и септического шока.

      Введение

      Сепсис и септический шок являются одной из основных проблем здравоохранения. Ежегодно, по всему миру, он является причиной смерти более миллиона людей, при этом частота летальных исходов составляет примерно один случай из четырех.

      Определение

      • Сепсис – это жизни угрожающее нарушение функций органов, вызванное реакцией организма С…РѕР·СЏРёРЅР° РЅР° инфекцию.
      • Септический шок – это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными гемодинамическими, клеточными Рё метаболическими расстройствами СЃ более высоким СЂРёСЃРєРѕРј развития летального РёСЃС…РѕРґР°.

      Ключевые рекомендации

      А. Начальная терапия сепсиса

      • Сепсис Рё септический шок являются медицинскими чрезвычайными ситуациями, РІ СЃРІСЏР·Рё СЃ чем, начальная терапия Рё реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно! (лучшая практическая рекомендация – BPS).
      • Пациенты СЃ гипоперфузией, РІ течение первых 3 часов реанимационных мероприятий должны получить РЅРµ менее 30 РјР»/РєРі растворов кристаллоидов внутривенно (сильная рекомендация, РЅРёР·РєРѕРµ качество доказательств).
      • Последующая дополнительная инфузионная терапия корректируется, основываясь РЅР° данных частой повторной оценки состояния гемодинамики (лучшая практическая рекомендация – BPS).
      • Рекомендуется дальнейшая оценка гемодинамики пациента (например, оценка функции сердечно – сосудистой системы) для определения типа шока, РІ случае, РєРѕРіРґР° клиническая картина РЅРµ РїСЂРёРІРѕРґРёС‚ Рє четкому диагнозу (лучшая практическая рекомендация – BPS).
      • РЈ пациентов СЃ признаками септического шока, которым требуется назначение вазопрессоров, РёСЃС…РѕРґРЅРѕРµ целевое среднее артериальное давление (РђР”) должно быть 65 РјРј СЂС‚. СЃС‚. (сильная рекомендация, умеренное качество доказательства).
      • Динамические параметры гемодинамики, РІ отличие РѕС‚ статических РјРѕРіСѓС‚ быть использованы РІ качестве предиктора ответа РЅР° инфузионную терапию, там, РіРґРµ это возможно (слабые рекомендации, РЅРёР·РєРѕРµ качество доказательств).
      • Реанимационные мероприятия также должны быть направлены РЅР° нормализацию СѓСЂРѕРІРЅСЏ лактата Сѓ пациентов СЃ сепсисом / септическим шоком, как РѕСЃРЅРѕРІРЅРѕРіРѕ маркера гипоперфузии тканей (слабая рекомендация, РЅРёР·РєРѕРµ качество доказательств).

      В. Скрининг сепсиса и улучшение его качества

      • Рекомендуется создание РІ лечебных учреждениях программы РїРѕ повышению качества оказания помощи РїСЂРё сепсисе, которая Р±С‹ включала его СЃРєСЂРёРЅРёРЅРі Сѓ пациентов СЃ тяжелыми заболеваниями Рё Сѓ больных высокой РіСЂСѓРїРїС‹ СЂРёСЃРєР° (лучшая практическая рекомендация - BPS).

      С. Диагноз сепсис

      • Образцы микробиологических культур (включая РєСЂРѕРІСЊ) должны быть получены РґРѕ начала антибактериального лечения Сѓ пациентов СЃ подозрением РЅР° сепсис / септический шок; РІ том случае, если это РЅРµ существенно откладывает СЃСЂРѕРєРё начала противомикробной терапии (лучшая практическая рекомендация - BPS).

      D. Антибактериальная терапия

      • Внутривенное применение противомикробных препаратов должно быть начато сразу после идентификации возбудителя Рё / или РІ течение 1 часа после появления первых симптомов сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств, оценка применима Рє РѕР±РѕРёРј условиям).
      • Рекомендуется эмпирическая антимикробная терапия Сѓ пациентов СЃ сепсисом / септическим шоком, включающая, РїРѕ меньшей мере, РґРІР° класса антибиотиков широкого спектра действия СЃ целью воздействия РЅР° больший спектр микроорганизмов или подозреваемого патогенна, РІ том числе бактерий, потенциальных РіСЂРёР±РѕРІ Рё РІРёСЂСѓСЃРѕРІ (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
      • Коррекция, РІ РІРёРґРµ сужения эмпирической антибиотикотерапии, должна быть произведена РІ случае идентификации возбудителя Рё его чувствительности Рё / или РІ случае клинического улучшения (лучшая практическая рекомендация - BPS).
      • РќРµ рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов Сѓ пациентов СЃ тяжелыми воспалительными заболеваниями неинфекционного генеза (тяжелый панкреатит, термические ожоги кожи Рё С‚.Рґ.) (лучшая практическая рекомендация - BPS).
      • Стратегия дозирования противомикробных препаратов должна быть основана РЅР° общепринятых фармакокинетических / фармакодинамических принципах, Р° также СЃ учётом функций органов Рё некоторых особенностей антибактериальных препаратов Сѓ пациентов СЃ сепсисом или септическим шоком (лучшая практическая рекомендация - BPS).
      • Р’ случае септического шока, начальная эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия (СЃ использованием, РїРѕ меньшей мере, РґРІСѓС… антибиотиков разных классов) должна быть направлена РЅР° более вероятный спектр возбудителей (слабая рекомендация, РЅРёР·РєРѕРµ качество доказательств).
      • Р’ рутинной практике клинических отделений РЅРµ рекомендуется комбинированная антибиотикотерапия нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
      • РќРµ рекомендуется использовать комбинированную антибактериальную терапию для постоянного лечения большинства РґСЂСѓРіРёС… серьезных инфекций, включая бактериемию Рё сепсис без признаков шока (слабая рекомендация, РЅРёР·РєРѕРµ качество доказательств).
      • РќРµ рекомендуется использовать комбинированной антибактериальную терапию для рутинного лечения нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
      • Р’ случае, РєРѕРіРґР° первоначально для лечения септического шока использовалась комбинированная антимикробная терапия, рекомендуется ее деэскалация или прекращение РІ течение первых нескольких дней РІ ответ РЅР° клиническое улучшение Рё / или доказательство разрешения инфекции. Это относится как Рє этиотропной (положительная культура возбудителя), так Рё Рє эмпирической (РІ случае негативного бактериологического исследования) антибиотикотерапии (лучшая практическая рекомендация – BPS).
      • Адекватная продолжительность антибактериальной терапии для большинства инфекций, связанных СЃ сепсисом / септическим шоком составляет 7 – 10 дней (слабая рекомендация, РЅРёР·РєРѕРµ качество доказательств).
      • Более длительное применение антибактериальных препаратов может быть обосновано Сѓ больных СЃ медленным клиническим ответом РЅР° терапию; бактериемией, вызванной Staphylococcus aureus; некоторыми грибковыми Рё вирусными инфекциями, Р° также Сѓ больных СЃ нейтропенией (слабая рекомендация, РЅРёР·РєРѕРµ качество доказательств).
      • РЈ определенной категории пациентов возможны более короткие РєСѓСЂСЃС‹ антибиотикотерапии, Рє примеру, Сѓ больных СЃ быстрым клиническим ответом, Р° также после адекватной санации источника инфекции РІ случае абдоминального / мочевого сепсиса или РїСЂРё неосложненном пиелонефрите (слабая рекомендация, РЅРёР·РєРѕРµ качество доказательств).
      • Рекомендуется ежедневная оценка возможности деэскалации антимикробной терапии Сѓ пациентов СЃ сепсисом / септическим шоком (лучшие практические рекомендации – BPS).
      • Уровень прокальцитонина можно использовать для оценки продолжительности антимикробной терапии Сѓ пациентов СЃ сепсисом (слабая рекомендация, РЅРёР·РєРѕРµ качество доказательств).
      • Уровень прокальцитонина может использоваться как предиктор отмены эмпирической антибиотикотерапи Сѓ пациентов, Сѓ которых первоначально были симптомы сепсиса, однако данных Р·Р° локализованную инфекцию обнаружено РЅРµ было (слабая рекомендация, РЅРёР·РєРѕРµ качество доказательств).

      E. Санация источника инфекции

      • Рекомендуется, чтобы Сѓ пациентов СЃ сепсисом / септическим шоком был определен Рё санирован конкретный анатомический источник инфекции Рё чтобы РІСЃРµ необходимые мероприятия РїРѕ санации этого источника были предприняты, как только диагноз будет установлен (лучшие практические рекомендации – BPS).
      • Рекомендуется немедленное удаление любых внутрисосудистых девайсов, которые РјРѕРіСѓС‚ служить возможной причиной сепсиса / септического шока, РЅРѕ только после того, как РґСЂСѓРіРѕРµ устройство будет установлено (лучшие практические рекомендации – BPS).

      F. �нфузионная терапия

      • Рекомендуется, чтобы инфузионная терапия применялась РґРѕ тех РїРѕСЂ, РїРѕРєР° РІ этом будет необходимость СЃ точки зрения основных параметров гемодинамики, Рё РёС… улучшения РІ динамике (лучшие практические рекомендации – BPS).
      • Р’ качестве выбора инфузионной терапии предпочтение следует отдавать растворам кристаллоидов как РЅР° начальном этапе терапии сепсиса / септического шока, так Рё РІ дальнейшем, для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
      • Возможно использование РґСЂСѓРіРёС… сбалансированных растворов кристаллоидов или физиологического раствора РІ качестве инфузионной терапии Сѓ пациентов СЃ сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, РЅРёР·РєРѕРµ качество доказательств).
      • Разрешено использовать альбумина РІ качестве РѕСЃРЅРѕРІРЅРѕРіРѕ дополнения Рє растворам кристаллоидов РЅР° этапе инфузионной терапии Сѓ пациентов СЃ сепсисом / септическим шоком для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости, РІ особенности тогда, РєРѕРіРґР° больные нуждаются РІ значительном количестве кристаллоидов (слабая рекомендация, РЅРёР·РєРѕРµ качество доказательств).
      • РќРµ рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) для замещения объема внутрисосудистой жидкости Сѓ пациентов СЃ сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
      • Следует использовать преимущественно растворы кристаллоидов РїРѕ сравнению СЃ желатином РІ инфузионной терапии сепсиса / септического шока (слабая рекомендация, РЅРёР·РєРѕРµ качество доказательств).

      G. Вазоактивные препараты

      • Норадреналин является препаратом выбора первой линии вазопрессоров (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
      • Возможно добавление как вазопрессина (РґРѕ 0,03 ед/РјРёРЅ) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) так Рё адреналина (слабая рекомендация, РЅРёР·РєРѕРµ качество доказательств) Рє норадреналину СЃ целью повышения среднего артериального давления РґРѕ целевого СѓСЂРѕРІРЅСЏ, Р° также добавление вазопрессина (РґРѕ 0,03 ед/РјРёРЅ) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) СЃ целью уменьшения РґРѕР·С‹ норадреналина.
      • Р’ качестве альтернативы норадреналину только Сѓ определенной категории пациентов (например, Сѓ больных СЃ РЅРёР·РєРёРј СЂРёСЃРєРѕРј тахиаритмии Рё абсолютной / относительной брадикардией) РІ качестве вазопрессорного препарата может быть рекомендован дофамин (слабая рекомендация, РЅРёР·РєРѕРµ качество доказательств).
      • РќРµ рекомендуется использовать РЅРёР·РєРёРµ РґРѕР·С‹ дофамина для сохранения функции почек (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
      • Рекомендовано использование добутамина РІ случае, РєРѕРіРґР°, несмотря РЅР° адекватную инфузионную терапию Рё использование вазопрессорных препаратов, сохраняется стойкая гипоперфузия тканей (слабая рекомендация, РЅРёР·РєРѕРµ качество доказательств).
      • Р’СЃРµ пациенты, которые нуждаются РІ назначении вазопрессоров, должны иметь артериальный доступ (катетер) РІ СЃСЂРѕРєРё, РєРѕРіРґР° это возможно Рё РїСЂРё наличии ресурсов (слабая рекомендация, очень РЅРёР·РєРѕРµ качество доказательств).

      Н. Кортикостероиды

      • РЈ пациентов СЃ септическим шоком РЅРµ рекомендуется использовать гидрокортизон внутривенно, РІ случае, РєРѕРіРґР° для стабилизации гемодинамики достаточно адекватной РІРѕРґРЅРѕР№ нагрузки Рё вазопрессорной терапии. РљРѕРіРґР°, несмотря РЅР° проводимые мероприятия, стабилизация РЅРµ наступает, возможно, назначение гидрокортизона РІ РґРѕР·Рµ 200 РјРі/день (слабая рекомендация, РЅРёР·РєРѕРµ качество доказательств).

      I. Компоненты крови

      • РЈ взрослых пациентов гемотрансфузия эритроцитов (RBC) рекомендуется только РІ случае снижения СѓСЂРѕРІРЅСЏ гемоглобина 10 000 РјРј3 (10С…109/Р») РїСЂРё отсутствии явных признаков кровотечения или, РєРѕРіРґР° РёС… уровень >20 000 РјРј3 (20С…109/Р») Сѓ пациентов СЃ высоким СЂРёСЃРєРѕРј развития кровотечения. Более высокий уровень тромбоцитов РІ РєСЂРѕРІРё >50 000 РјРј3 (50С…109/Р») является допустимым РїСЂРё активном кровотечении, хирургических операциях или инвазивных вмешательств (слабая рекомендация, очень РЅРёР·РєРѕРµ качество доказательств).

      J. �ммуноглобулины

      • РќРµ рекомендуется использование иммуноглобулина внутривенно Сѓ пациентов СЃ сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, РЅРёР·РєРѕРµ качество доказательств).

      K. Гемосорбция

      • Никаких рекомендаций касательно гемосорбции нет.

      L. Антикоагулянты

      • РќРµ рекомендуется использовать антитромбина РІ терапии сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
      • Нет рекомендаций РїРѕ применению тромбомодулина или гепарина РІ терапии сепсиса / септического шока.

      M. �скусственная вентиляция лёгких (�ВЛ)

      • РџСЂРё остром респираторном дистресс-СЃРёРЅРґСЂРѕРјРµ (ОРДС), индуцированным сепсисом, Сѓ взрослых рекомендуется использовать целевой дыхательный объём 6 РјР»/РєРі массы тела (РњРў) РїРѕ сравнению СЃ 12 РјР»/РєРі РњРў (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
      • РЈ взрослых РїСЂРё тяжелом ОРДС, вызванным сепсисом рекомендуется использовать верхний предел давления плато (30 СЃРј Рќ2Рћ) РїРѕ сравнению СЃ более высоким давлением плато (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
      • Рекомендуется использовать высокое положительное давление РІ конце выдоха (PEEP) РїРѕ сравнению СЃ РЅРёР·РєРёРј положительным давлением РІ конце выдоха (PEEP) Сѓ взрослых СЃРѕ средним / тяжёлым ОРДС, вызванным сепсисом (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
      • РЈ взрослых пациентов рекомендуется применение «РјР°РЅРµРІСЂР° открытия альвеол» СЃ тяжёлым ОРДС, вызванным сепсисом (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
      • Для пациентов СЃ тяжелым ОРДС, вызванным сепсисом оптимальным является РїСЂРѕРЅ-позиция РїРѕ сравнению СЃ положением РЅР° СЃРїРёРЅРµ Рё соотношением РаО2 / FIO2

        www.niioncologii.ru

        КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ СЕПСИСА У ДЕТЕЙ | Тепаев | Педиатрическая фармакология

        1. American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992 Jun; 20 (6): 864−74.

        2. Goldstein B., Giroir B., Randolph A. Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6: 2−8.

        3. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580−637.

        4. Sprung C.L., Sakr Y., Vincent J.L., Le Gall J.R., Reinhart K., Ranieri V.M., Gerlach H., Fielden J., Groba C.B., Payen D. An evaluation of systemic inflammatory response syndrome signs in the Sepsis Occurrence in Acutely ill Patients (SOAP) study. Intensive Care Med. 2006; 32: 421–427.

        5. Andersson U., Tracey K.J. HMGB1 is a therapeutic target for sterile inflammation and infection. Annu Rev Immunol. 2011; 29: 139–62.

        6. Nathan C., Ding A. Nonresolving inflammation. Cell. 2010; 140: 871–82.

        Page 2

        1. American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992 Jun; 20 (6): 864−74.

        2. Goldstein B., Giroir B., Randolph A. Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6: 2−8.

        3. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580−637.

        4. Sprung C.L., Sakr Y., Vincent J.L., Le Gall J.R., Reinhart K., Ranieri V.M., Gerlach H., Fielden J., Groba C.B., Payen D. An evaluation of systemic inflammatory response syndrome signs in the Sepsis Occurrence in Acutely ill Patients (SOAP) study. Intensive Care Med. 2006; 32: 421–427.

        5. Andersson U., Tracey K.J. HMGB1 is a therapeutic target for sterile inflammation and infection. Annu Rev Immunol. 2011; 29: 139–62.

        6. Nathan C., Ding A. Nonresolving inflammation. Cell. 2010; 140: 871–82.

        Page 3
        Выйти из полноэкранного режима Полноэкранный режим

        Просмотров: 64

        Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License. ISSN 1727-5776 (Print)ISSN 2500-3089 (Online)

        pf.spr-journal.ru

        Неонатология - национальное руководство - Стр 61

        КЛАССИФИКАЦИЯ

        Единой классификации сепсиса новорождённого в настоящее временя у нас в стране нет.

        Выделяют ранний сепсис, при котором клинические симптомы появляются в первые трое суток жизни ребёнка, и поздний сепсис новорождённых — сепсис, который манифестирует клинически позднее 4-го дня жизни.

        Для раннего сепсиса типично внутриутробное, преимущественно антенатальное, инфицирование восходящим или гематогенным путём. Реже инфицирование происходит при родах или в раннем постнатальном периоде. Очевидный первичный очаг инфекции у ребёнка, как правило, отсутствует. Источником инфекции чаще всего бывает микрофлора родовых путей матери. К факторам риска развития раннего неонатального сепсиса относят недоношенность, внутриутробную гипотрофию и задержку внутриутробного развития, преждевременный разрыв околоплодных оболочек, длительность безводного промежутка более 12 ч, повышение температуры тела и наличие очагов инфекции у матери при родах и в раннем послеродовом периоде, хорионамнионит, осложнённое течение перинатального периода (перинатальная гипоксия, родовая травма). Заболевание обычно протекает в виде септицемии, под которой понимают присутствие микробов или их токсинов в кровеносном русле. Характерно фульминантное развитие клинических симптомов, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности при отсутствии метастатических гнойных очагов.

        При позднем сепсисе инфицирование новорождённого происходит, как правило, постнатально. Первичный очаг инфекции обычно присутствует. Чаше регистрируют септикопиемию, т.е. сепсис протекает с образованием одного или нескольких септикопиемических, метастатических гнойно-воспалительных очагов. Типичное проявление септикопиемии и её критерий — однотипность возбудителя, выделяемого из очагов воспаления и из крови больного. Источником инфекции может быть как микрофлора матери, так и микрофлора окружающей среды. Факторы риска развития позднего неонатального сепсиса: недоношенность, гипотрофия, нарушение естественных защитных барьеров кожи и слизистых оболочек при проведении реанимационных мероприятий, интубации трахеи, катетеризации вен, неблагоприятная эпидемиологическая обстановка. Заболевание может характеризоваться как гиперергическим, фульминантным течением, так и медленно прогрессирующим развитием клинических симптомов, гипореактивным характером.

        Сепсис также классифицируют по этиологическому принципу и входным воротам инфекции. Этиологию заболевания определяют по результатам микробиологического исследования крови, СМЖ, аспирата из трахеи, мочи, содержимого гнойно-воспалительных очагов у больного ребёнка. При отрицательных результатах посевов крови спектр наиболее вероятных возбудителей заболевания следует прогнозировать на основании данных анамнеза, динамики клинического состояния больного на фоне предшествующего курса антибиотиков, эпидемиологической ситуации в отделении, знание которых важно для рационального выбора антибактериальной терапии.

        При сепсисе целесообразно указывать в клиническом диагнозе этиологию и локализацию входных ворот инфекции, поскольку эта характеристика заболевания имеет определенное эпидемиологическое значение и важна для разработки противоэпидемических и профилактических мероприятий. Выделяют пупочный, кожный, отогенный, урогенный, катетеризационный, лёгочный, абдоминальный и другие, реже встречающиеся виды позднего сепсиса новорождённых.

        Синдромы органной недостаточности определяют тяжесть и нередко исход заболевания, требуют проведения определённой программы терапии, и поэтому их также целесообразно выделять в клиническом диагнозе. Среди них в силу тяжести прогноза особого внимания заслуживает симптомокомплекс септического шока (инфекционнотоксического шока).

        Под септическим шоком понимают развитие в условиях сепсиса прогрессирующей артериальной гипотонии, не связанной с гиповолемией, не устраняемой введением симпатомиметиков.

        ЭТИОЛОГИЯ

        Спектр наиболее вероятных возбудителей определяют временем инфицирования плода или ребёнка (антенатальное, интранатальное или постнатальное) и локализацией входных ворот. Е. coli и реже другие представители кишечной грамотрицательной микрофлоры могут стать причиной интранального инфицирования плода. Во всех этих случаях клиническую манифестацию заболевания отмечают в первые 48-72 ч жизни ребёнка.

        При позднем сепсисе новорождённых определённую роль играют стрептококки группы В, но значительно большее число случаев заболевания приходится на долю Е. coli, St. aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas spp. и Enterobacter spp.

        В течение последнего десятилетия частота встречаемости грамположительных и грамотрицательных условнопатогенных микроорганизмов в общей этиологической структуре сепсиса новорождённых стала примерно одинаковой. В структуре грамотрицательных возбудителей сепсиса возросла роль таких микроорганизмов, как Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и Enterobacter spp. Как правило, эти бактерии выступают в роли возбудителя сепсиса у пациентов ОРИТН, находящихся на ИВЛ и ПП, у хирургических больных.

        На этиологическую структуру постнатально развившейся болезни оказывает существенное влияние локализация первичного септического очага: в этиологии пупочного сепсиса ведущую роль играют стафилококки и в меньшей степени -кишечная палочка, а в этиологии кожного сепсиса — стафилококки и (β-гемолити-ческие стрептококки группы А. Можно наблюдать определенную избирательность спектра возбудителей и нозокомиального сепсиса в зависимости от входных ворот инфекции: при катетеризационном сепсисе преобладающую роль играют метициллин-резистентные стафилококки или смешанная микрофлора, обусловленная ассоциацией стафилококков или грамотрицательной микрофлоры с грибами рода Candida; при абдоминальном госпитальном сепсисе актуальны такие возбудители, как энтеробактер, анаэробы.

        ПАТОГЕНЕЗ

        Пусковой момент в патогенезе сепсиса — первичный гнойный очаг, который в силу изначальной несостоятельности противоинфекционной защиты и массивности микробного обсеменения приводит к проникновению микроорганизмов в системный кровоток больного и развитию бактериемии.

        Бактериемия и связанные с ней антигенемия и токсемия являются факторами, запускающими ряд каскадных защитных реакций организма. Поглощение (фагоцитоз) бактерий и продуктов их распада активированными клетками моноцитарно-макрофагальной природы, процессы распознавания и представления Аг макрофагами лимфоцитам сопровождаются избыточным выбросом в системный кровоток провоспалительных цитокинов, среди которых хорошо изучены ИЛ-1, фактор некроза опухоли-α, ИЛ-8, интерферон-γ, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор. Взаимодействуя со специфическими рецепторами к цитокинам на мембранах различных клеток организма, высокие концентрации провоспалительных цитокинов приводят к развитию симптомокомплекса системной воспалительной реакции. В частности, они способствуют активации центра терморегуляции и возникновению лихорадки, изменяют белковосинтезирующую функцию печени, подавляют синтез альбумина и индуцируют выработку гепатоцитами белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, гаптоглобина, орозомукоида), способствуют усилению катаболической направленности обмена веществ и развитию кахексии. Высокие концентрации хемокинов, среди которых основной - ИЛ-8, способствуют усилению костномозгового кроветворения, гранулоцитопоэза, выбросу юных форм нейтрофилов из костного мозга в кровь, усилению направленного движения нейтрофилов к очагу инфекции (хемотаксиса). Нейтрофилы способны быстро менять свой метаболизм в ответ на любое стимулирующее воздействие, вплоть до развития в процессе фагоцитоза «респираторного взрыва» и генерации токсических радикалов кислорода, а также секреторной дегрануляции, при которой высвобождаются ферменты, обладающие бактерицидной активностью. Передвигаясь к очагам инфекции, нейтрофилы контактируют с молекулами адгезии на поверхности клеток эндотелия сосудов, фибробластов, клеток других тканей и органов. В результате адгезии изменяется чувствительность рецепторов самих нейтрофилов к цитокинам и другим медиаторам, что позволяет гранулоцитам адекватно реагировать на изменения в тканях.

        Содержимое нейтрофильных гранул индуцирует агрегацию тромбоцитов, выход гистамина, серотонина, протеаз, производных арахидоновой кислоты, факторов, активирующих свёртывание крови, систему комплемента, кининкаллекреиновую систему и др.

        Таким образом, системная воспалительная реакция представляет собой общебиологическую неспецифическую реакцию организма человека в ответ на действие повреждающего эндогенного или экзогенного фактора. При сепсисе системная воспалительная реакция развивается при наличии первичного гнойно-воспалительного очага. Развитие системной воспалительной реакции способствует индуцированному апоптозу и в некоторых случаях некрозу клеток, что и определяет её повреждающее действие на организм. Доминирование деструктивных эффектов литокинов и других медиаторов воспаления приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, нарушению микроциркуляции, запуску ДВС-синдрома.

        Чрезмерно выраженный системный воспалительный ответ лежит в основе избыточной активации гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы, которая в норме обеспечивает адекватную реакцию организма на стресс. Избыточная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при септическом шоке и молниеносном течении сепсиса способствует появлению неадекватной реакции на выброс АКТГ (разновидность скрытой надпочечниковой недостаточности). Наряду с этим отмечают снижение функциональной активности щитовидной железы. При молниеносном течении, септическом шоке у ряда больных отмечают падение уровня СТГ.

        Другим проявлением неадекватного системного воспалительного ответа может быть неуправляемая активация свёртывающей системы крови, которая в условиях нарастающей депрессии фибринолиза неизбежно приводит к развитию тромбоцитопении и коагулопатии потребления (ДВС-синдрома).

        Системный воспалительный ответ — основа нарушения функции всех органов и систем. Он приводит к формированию полиорганной недостаточности, которая проявляется выраженными расстройствами гомеостаза, увеличивающими риск летального исхода.

        В настоящее время больше внимания уделяют концепции, согласно которой существует повышенное поступление в кровоток эндотоксина или липополисахаридного комплекса эндотоксина грамотрицательных бактерий, колонизирующих верхние отделы тонкой кишки в условиях её нарушенного кровообращения. Эндотоксин повышает интенсивность системного воспалительного ответа, приводит к развитию нечувствительной к терапии артериальной гипотонии.

        Продолжающееся поступление в кровоток бактерий и их Аг приводит к дезорганизации системного воспалительного ответа. Антигенная перегрузка становится причиной выраженного истощения защитных механизмов, иммуносупрессии, которая в условиях бактериемии и нарушения микроциркуляции способствует формированию вторичных, метастатических гнойных очагов, поддерживающих системную воспалительную реакцию, бактериемию, токсемию и антигенемию.

        КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

        Для клинической картины сепсиса, независимо от его формы (септицемия или септикопиемия), характерна тяжесть общего состояния новорождённого. Она проявляется выраженными нарушениями терморегуляции (у доношенных, морфофункционально зрелых новорождённых чаще наблюдают лихорадку; у недоношенных, маловесных детей и детей с отягощенным преморбидным фоном более вероятна прогрессирующая гипотермия), нарушением функционального состояния ЦНС (прогрессирующее угнетение или быстро истощаемое беспокойство, подстанывание). Характерны грязновато-бледный или грязновато-серый оттенок кожного покрова, нередко с геморрагиями, участками склеремы, выраженная мраморность кожи, иногда можно наблюдать акроцианоз. В раннем неонатальном периоде может быть быстро нарастающая желтуха. Нередко отмечают развитие общего отёчного синдрома. Характерна склонность к спонтанной кровоточивости.

        Черты лица нередко заострены. Типичны развитие дыхательной недостаточности при отсутствии воспалительных изменений на рентгенограмме, нарушения функции сердца по типу токсической кардиопатии, которая может сопровождаться развитием СН. Характерно увеличение размеров селезёнки и печени, вздутие живота, выраженная венозная сеть на животе, склонность к срыгиваниям, рвоте и анорексии, дисфункция ЖКТ, вплоть до развития пареза кишечника, отсутствие прибавки массы тела.

        Все эти синдромы и симптомы отражают различные степени выраженности полиорганной недостаточности у новорождённого (таб. 39-1).

        Таблица 39-1. Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе новорождённых

        Нарушения функций систем

        Клинические

        Лабораторные

        органов

        Дыхательная недостаточность

        Тахипноэ или брадипноэ

        Ра02 20 000

        >7 дней

        > 15 000

        Лейкопения

        < 5000

        1-2

        дня

        > 20 000

        Нейтрофилёз

        3-7

        дней

        > 7000

        > 7 дней

        > 6000

        1-2

        дня

        < 5000

        Нейтропения

        Увеличение количества юных форм нейтрофилов

        Нейтрофильный индекс (отношение количества юных форм к общему количеству нейтрофилов)

        3-7 дней

        > 7 дней

        1-2 дня

        с 3-го дня

        1500

        >0,2

        При возможности дополнительной лабораторной диагностики информативны такие показатели системного воспаления, как увеличение сывороточных уровней других провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β фактор некроза опухоли-α, интерферон-γ, ИЛ-6), изменение уровней белков острой фазы воспаления как позитивных реактантов (увеличиваются при наличии системного воспаления, например, гаптоглобин, орозомукоид, СЗ-компонент комплемента и другие), так и негативных реактантов (уменьшаются при воспалении, например, С4-компонент комплемента, преальбумин).

        В первые трое суток жизни наличие хотя бы трёх из перечисленных выше признаков может служить веским основанием для предположения диагноза «сепсис» и немедленного назначения эмпирической антибактериальной терапии, а также проведения всего необходимого объёма лечебных мероприятий.

        У новорождённых старше 4-дневного возраста диагноз «сепсис» следует предполагать при наличии первичного инфекционно-воспалительного очага, нарушении функций двух или более систем организма и хотя бы трёх из перечисленных признаков системного воспалительного ответа. Это также показание для немедленного начала антибактериальной терапии и комплекса лечебных мероприятий.

        Однако, понимая, что сепсис до настоящего времени остается клиническим диагнозом, целесообразно в течение 5-7 дней либо подтвердить, либо отвергнуть его. Исчезновение признаков системного воспалительного ответа параллельно с санацией очага инфекции и тем более отсутствие связи клинических проявлений системного воспалительного ответа с инфекцией, свидетельствует против диагноза «сепсис» и требует дальнейшего диагностического поиска.

        Диагноз «сепсис» сразу можно установить при наличии первичного септического очага и метастатических пиемических очагов с единым возбудителем.

        Обязательный этап в диагностике сепсиса — микробиологическое исследование, т.е. посев крови, СМЖ (по клиническим показаниям), аспирата из трахеи, мочи, отделяемого из гнойных очагов.

        Следует строго соблюдать правила забора крови для посева на стерильность. Необходимо осуществлять забор в асептических условиях при пункции интактной периферической вены или первой пункции центральной вены для постановки катетера. Недопустимо проводить забор крови для посева из длительно функционирующего катетера (это целесообразно лишь при изучении эпидемической ситуации в отделении). Оптимальный объём крови для посева — 1 мл или более. При технических трудностях и получении меньшего объёма крови увеличивается риск получения отрицательных результатов посева крови при наличии низкой концентрации бактерий в кровотоке, особенно на фоне эффективной антибактериальной терапии.

        Бактериемия — не абсолютный диагностический признак сепсиса. Ложноотрицательные результаты посева крови можно получить при заборе материала после начала антибактериальной терапии. Кроме того, ложноотрицательные результаты посева крови могут быть обусловлены малым объёмом крови при небольшой степени бактериемии и несовершенством лабораторной диагностики на современном этапе, так как целый ряд возбудителей требует особых, специфических питательных сред и не может быть определён при стандартном исследовании. Ложноположительные результаты посева крови тоже возможны, поскольку бактериемию можно наблюдать при любом инфекционном заболевании бактериальной природы.

        Наряду с исследованием гемокультуры, этиологическая диагностика сепсиса включает микробиологическое исследование отделяемого из первичного и метастатических пиемических очагов. При этом следует отметить, что микробиологическое исследование локусов тела, соприкасающихся с окружающей средой (слизистые конъюнктивы, носа, полости рта, кожный покров, моча, фекалии), если это не первичный гнойно-воспалительный очаг, не может быть использовано для этиологического диагноза сепсиса. В то же время микробиологическое исследование этих сред показано для оценки степени и характера дисбактериоза (один из постоянных проявлений сепсиса), оно отражает общее снижение иммунитета больного ребёнка.

        ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

        Дифференциальную диагностику сепсиса необходимо проводить при тяжёлых гнойно-воспалительных локализованных заболеваниях (гнойный перитонит, гнойный медиастинит, гнойно-деструктивная пневмония, гнойный менингит, гнойный гематогенный остеомиелит, некротический энтероколит новорождённого). В отличие от сепсиса для них присуща следующая зависимость:

        наличие гнойного очага —> наличие признаков системного воспалительного ответа,

        санация гнойного очага ---> купирование системного воспалительного ответа. Следует отметить, что для сепсиса в отличие от тяжёлой локализованной гнойно-инфекционной патологии, такой, как менингит новорождённых, деструктивная пневмония, остеомиелит, язвенно-некротический энтероколит, флегмона и другие, характерно присутствие в клинической картине болезни не менее трёх симптомокомплексов органной недостаточности.

        Сепсис следует также дифференцировать с врождёнными генерализованными формами вирусных инфекций. Дифференциальная диагностика основана на проведении молекулярно-биологического или вирусологического исследования крови, СМЖ, мочи, аспирата из трахеи или слюны методом ПЦР или культуральным методом, серологических исследований уровней содержания специфических противовирусных IgM и IgG в сыворотке крови, а также их авидности.

        Сепсис необходимо дифференцировать с генерализованными микозами, в первую очередь кандидозом и значительно реже - аспергиллёзом. Дифференциальная диагностика основана на результатах микроскопического и микологического (посев на среду Сабуро) исследования крови, СМЖ, отделяемого пиемических очагов.

        Наконец, у новорождённых сепсис необходимо дифференцировать с наследственной патологией обмена веществ. Так, при наследственных дефектах обмена аминокислот характерны быстрое ухудшение состояния новорождённого после рождения, прогрессирующая одышка, лёгочно-сердечная недостаточность, угнетение функций ЦНС, гипотермия, лейкопения, тромбоцитопения, анемия. Отличительный признак — стойкий и выраженный метаболический ацидоз, в ряде случаев — появление стойкого запаха. В связи с тяжестью состояния у ребёнка можно обнаружить бактериемию, отражающую выраженный дисбиоз и снижение резистентности организма. Основное в дифференциальной диагностике

        — биохимические исследования крови, мочи, генетическая диагностика. Галактоземия также может протекать под маской пупочного или позднего неонатального сепсиса. Манифестация данного заболевания характеризуется ухудшением состояния новорождённого, нарастанием срыгиваний и рвоты, повышением температуры тела, развитием гемолитической желтухи и гемолитической анемии, нарастанием патологической неврологической симптоматики, нарушениями функций печени с повышением уровней трансаминаз, развитием холестаза, гипогликемии, метаболического ацидоза. В отличие от сепсиса воспалительные изменения в общем анализе крови при неосложнённых формах галактоземии выражены нерезко, результаты микробиологического и молекулярно-биологического исследования отрицательны. Диагноз «галактоземия» можно подтвердить при обнаружении высоких уровней галактозы (более 0,2 г/л) в сыворотке крови (тест Гатри), а также изменениями уровней галактокиназы и других ферментов, участвующих в метаболизме галактозы, генетическими исследованиями.

        ЛЕЧЕНИЕ

        Ребёнка с подозрением на сепсис или с установленным диагнозом сепсиса новорождённых необходимо госпитализировать в ОРИТН или отделение патологии новорождённых, в зависимости от тяжести состояния (в острой фазе заболевания лечение обязательно проводят в ОРИТН).

        Важную роль в профилактике сепсиса играет проведение гигиенических мероприятий (гигиеническая обработка кожи и видимых слизистых, купание) и правильное вскармливание новорождённых. У доношенных детей в отделении патологии новорождённых предпочтение отдают вскармливанию нативным материнским молоком (кормление грудью, кормление молоком из бутылочки, введение его через зонд, в зависимости от состояния новорождённого). При отсутствии материнского молока используют адаптированные смеси для вскармливания новорождённых, в том числе обогащенные бифидобактериями (HAH 1, Фрисолак, Нутрилон, Хумана 1, кисломолочный НАН, Лактофидус и другие).

        Применение смеси НАН кисломолочный с бифидобактериями способствует ингибированию роста патогенной кишечной микрофлоры и усилению местного иммунного ответа. Однако следует помнить, что у детей с транзиторной лактазной недостаточностью и выраженным ацидозом использование кисломолочных смесей нередко приводит к срыгиваниям и диарее. В этом случае целесообразно использование низколактозных и безлактозных адаптированных смесей, в том числе обогащенных пребиотиками (НАН безлактозный, Нутрилон низколактозный, Нутрилон-омнео и др.). У недоношенных при отсутствии грудного молока используют специальные адаптированные смеси (пре-НАН, Фрисо-пре и др.). При развитии энтероколита и перитонита ЭП отменяют на 7-14 дней, а при последующем возобновлении питания у детей с патологией кишечника и мальабсорбцией рекомендуют использовать смеси, содержащие гидролизат белка и среднецепочечные триглицериды (Алфаре, Нутрилон-Пепти, Нутрамиген, Прегистимил и др.).

        Смесь Альфаре отличается наличием в составе особых ДЦПНЖК - гамма-лино-леновой и докозагексаеновой, обладающих выраженными противовоспалительными свойствами. Высокогидролизованный сывороточный белок, обогащенный альфа-лактальбумином, наличие в составе жирового компонента смеси Альфаре среднецепочечных триглицеридов, а также мальтодекстрин в качестве углеводного компонента обеспечивают смеси легкую усвояемость и позволяют назначать её в качестве энтерального питания детям с тяжелыми вариантами мальабсорбции.

        В период острых проявлений целесообразно пребывание больного ребёнка в кувезе при температуре не ниже 30 °С и влажности не ниже 60%.

        Коррекцию жизненно важных функций проводят под контролем, включающим следующие параметры:

        •оценку КОС, р02, насыщения гемоглобина кислородом;

        •уровень Hb, Ht;

        •уровни глюкозы, креатинина (мочевины), К, Na, Са, Mg, по показаниям — билирубина, трансаминаз, общего белка, альбумина и других показателей;

        •оценку АД, ЭКГ.

        Втерапию сепсиса необходимо включать медицинские мероприятия, одновременно проводимые в двух направлениях:

        •Этиотропная терапия — воздействие на инфекционный агент (возбудитель заболевания), которое включает наряду с системной антибиотикотерапией местную терапию, направленную на санацию первичного или метастатических очагов, коррекцию нарушений биоценоза поверхностей организма ребёнка, соприкасающихся с окружающей средой.

        •Патогенетическая терапия, направленная на восстановление изменений гомеостаза, включая нарушения иммунной системы и органные нарушения.

        Этиотропная терапия

        Антибактериальная терапия — кардинальное и неотложное направление, определяющее этиологическую составляющую лечения сепсиса.

        Общие положения выбора антибактериальной терапии следующие:

        •Выбор препаратов в начале терапии (до уточнения этиологии заболевания) осуществляют в зависимости от времени возникновения (ранний, поздний сепсис), условий возникновения (в условиях терапевтического или хирургического отделений, или ОРИТН), локализации первичного септического очага, если он есть.

        •Препаратами выбора при эмпирической терапии должны быть антибиотики или комбинация антибактериальных препаратов с бактерицидным типом действия, обладающих активностью в отношении потенциально возможных возбудителей сепсиса, включая возбудителей-ассоциантов (деэскалационный принцип выбора антибиотикотерапии). При уточнении характера микрофлоры и её чувствительности антибактериальное лечение корригируют путём смены препарата и перехода на препараты более узкого, целенаправленного спектра действия.

        •При выборе антибиотиков предпочтение отдают препаратам, проникающим через гематоэнцефалический барьер и другие биологические барьеры организма и создающим достаточную терапевтическую концентрацию в СМЖ, в веществе мозга и других тканях организма (костная, лёгочная и т.д.).

        •При выборе препаратов во всех случаях предпочтение отдают антибиотикам с наименьшей токсичностью, при этом обязательно учитывают характер органных нарушений.

        •Предпочтительны препараты с возможностью внутривенного пути введения.

        ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА СЕПСИСА

        При раннем сепсисе новорождённых препаратами выбора считают ампициллин в сочетании с аминогликозидами (гентамицином или амикацином).

        При внебольничном пупочном сепсисе антибиотиками первого выбора должны быть комбинация оксациллина или цефалоспоринов 2-го поколения (цефуроксим) с аминогликозидами (амикацин). При подозрении на заболевание, вызванное метициллинрезистентными штаммами стафилококков или энтерококками, назначают ванкомицин либо в виде монотерапии, либо в сочетании с аминогликозидами (амикацином).

        При кожном сепсисе антибиотики выбора — пенициллины (оксациллин и ампициллин) и цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (цефазолин или цефоруксим), применяемые в комбинации с аминогликозидами (амикацином).

        ИВЛ-ассоциированный лёгочный сепсис у новорождённых чаще обусловлен Ps. aeruginose, Acinetobacter spp., Klebsiella spp. Поэтому антибиотиками выбора считают «защищенные» пенициллины (тикарциллин/клавулановая кислота), уреидопенициллины (пиперациллин) или цефалоспорины 3-го поколения, обладающие активностью в отношении Ps. aeruginosae (цефтазидим) в сочетании с аминогликозидами (амикацином).

        Альтернативные антибиотики - карбапенемы (имипенем/циластатин) в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами. При высокой вероятности этиологической роли метициллинрезистентных штаммов стафилококков целесообразно применение ванкомицина или, при подозрении на его неэффективность, линезолида.

        При кишечном сепсисе антибиотики выбора — цефалоспорины 3-го поколения, карбоксипенициллины в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами (амикацином).

        Альтернативные антибиотики при кишечном и урогенном сепсисе — имипенем (тиенам), а при абдоминальном сепсисе — тикарциллин/клавулановая кислота, уреидопенициллины (пиперациллин), метронидазол, линкозамиды, линезолин в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами (амикацином).

        Катетер-ассоциированный сепсис — одна из форм нозокомиального сепсиса. Основным возбудителем его считают S. aureus, причём нередко высевают метициллинрезистентные штаммы микроорганизма. Поэтому антибиотики выбора в данном случае — ванкомицин и линезолид.

        Эффективной считают антибактериальную терапию, при проведении которой в течение 48 ч достигают стабилизации состояния больного или даже некоторого улучшения.

        Неэффективной считают терапию, при проведении которой в течение 48 ч отмечают нарастание тяжести состояния и органной недостаточности. Это показание к переходу на альтернативную антибактериальную терапию и усилению дезинтоксикационной инфузионной терапии.

        При успешной антибактериальной терапии её длительность составляет в среднем четыре недели, причём за исключением аминогликозидов, длительность курса которых не может превышать десять дней, курс одного и того же препарата при его явной эффективности может достигать трёх недель.

        Основанием для отмены антибактериальных препаратов можно считать санацию первичного и пиемических очагов, отсутствие новых метастатических очагов, купирование признаков острой системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности, стойкую прибавку массы тела, нормализацию формулы периферической крови и числа тромбоцитов, отрицательные результаты микробиологического исследования крови, СМЖ, аспирата из трахеи, мочи.

        Патогенетическая терапия

        Патогенетическая терапия сепсиса включает следующие основные направления:

        •иммунокорригирующую терапию;

        •инфузионную терапию;

        •восстановление водно-электролитного баланса, коррекцию КОС крови;

        •противошоковую терапию;

        •восстановление функций основных органов и систем организма.

        studfiles.net

        Бактериальный сепсис новорожденного

        Тактика лечения

        Тактика лечения - в зависимости от наличия клинических признаков инфекции.

        Лечение бактериального сепсиса

        А. Обследование и лечение новорожденного при наличии факторов риска (нет клинических признаков инфекции):

        1. Назначить OAK, СРБ:

        - < 2 патологических признаков → наблюдение, повторить через 12-24 часа;

        - > 2 патологических признаков →  взять посев крови (у новорожденных с массой тела < 1500 г посев сразу после рождения), эмпирическое назначение антибиотиков, ампициллин/пенициллин + гентамицин в/в;

        - если посев крови (+): антибиотики продолжить 7-10 дней;

        - если посев крови (-) и нет клинических признаков инфекции: отмена антибиотиков (48-72 часа).

        Б. Обследование и лечение новорожденного при наличии клинических признаков сепсиса:

        - назначить OAK, СРБ или СОЭ, взять посев крови и тест на чувствительность к антибиотикам (Rg - грудной клетки при СДР, посев ликвора при подозрении на менингит);

        - начать лечение с комбинации антибиотиков ампициллин/пенициллин + гентамицин в/в.

        Если:

        - посев крови отрицательный;

        - состояние улучшается;

        - лейкограмма и СРБ в норме;

        - повторить OAK, СРБ;

        - в норме: прекратить АБТ после 5 дней;

        - > 2 патологических признаков, АБ 7-10 дней;

        - прекратить АБТ после 5 дней.

        Если:

        - посев крови положительный; 

        - клинические симптомы сохраняются; 

        - изменения в лейкограмме, СРБ.

        Продолжить АБТ до 10 дней (при менингите до 14-21 дня) с учетом результатов бакпосева.

        Если бакпосев крови невозможен, а клинические симптомы сохраняются или изменения в лейкограмме, СРБ сохраняются - сменить ампициллин или пенициллин на цефатаксим.

        Антибактериальная терапия

        При раннем неонатальном сепсисе:

        - полусинтетический пенициллин и аминогликозиды;

        - цефалоспорины третьего поколения дополнительно используются при подозрении или при подтвержденном диагнозе менингита. При позднем неонатальном сепсисе: антистафилококковый пенициллин или оксациллин, цефалоспорины, аминогликозиды.

        Важно учитывать местные эпидемиологические - микробиологические данные!

        Перечень основных медикаментов

        Дозы антибиотиков

        Антибиотик

        Доза в мг

        Доза

        в мл

        1-7 день жизни

        8 и старше день жизни

        1-7 день жизни

        8 и старше день жизни

        Ампициллин ТОЛЬКО для менингита

        100 мг/кг каждые 12 часов

        100 мг/кг каждые 8 часов

        1.0 мл/кг каждые 12 часов

        1.0 мл/кг каждые 8 часов

        Ампициллин для сепсиса

        50 мг/кг каждые 12 часов

        50 мг/кг каждые 8 часов

        0.5 мл/кг каждые 12 часов

        0.5 мл/к г каждые 8 часов

        Бензатин бензилпенициллин для бессимптомного ребенка, мать которого не проходила лечение от сифилиса

        75 мг/кг (100000 единиц/ кг) в единичной дозе

        75 мг/кг (100000 единиц/кг) в единичной дозе

        0.2 мл/кг в единичной дозе

        0.2 мл/кг в единичной дозе

        Бензатин бензилпенициллин для врожденного сифилиса без поражения ЦНС

        75 мг/кг (100000 единиц/ кг) один раз ежедневно

        75 мг/кг (100000 единиц/кг) один раз ежедневно

        0.2 мл/кг один раз ежедневно

        0.2 мл/кг один раз ежедневно

        Бензилпенициллин для врожденного сифилиса без поражения ЦНС

        30 мг/кг (50000 единиц/ кг) один раз ежедневно

        30 мг/кг (50000 единиц/кг) один раз ежедневно

        0.25 мл/кг один раз ежедневно

        0.25 мл/кг один раз ежедневно

        Бензилпенициллин для врожденного сифилиса с поражением ЦНС

        30 мг/кг (50000 единиц/ кг) каждые 12 часов

        30 мг/кг (50000 единиц/кг) каждые 12 часов

        0.25 мл/кг каждые 12 часов

        0.25 мл/кг каждые 12 часов

        Бензилпенициллин для столбняка

        60 мг/кг (100000 единиц/ кг) каждые 12 часов

        60 мг/кг (100000 единиц/кг) каждые 12 часов

        0.5 мл/кг каждые 12 часов

        0.5 мл/кг каждые 12 часов

        Цефотаксим ТОЛЬКО для менингита

        50 мг/кг каждые 8 часов

        50 мг/к г каждые 6 часов

        0.5 мл/кг каждые 8 часов

        0.5 мл/кг каждые 6 часов

        Цефотаксим для сепсиса

        50 мг/кг каждые 12 часов

        50 мг/кг каждые 8 часов

        0.5 мл/кг каждые 12 часов

        0.5 мл/кг каждые 8 часов

        Цефтриаксон

        50 мг/ кг однократно

        50 мг/кг однократно

        0.5 мл/кг однократно

        0.5 мл/кг однократно

        Клокеациллин (оральное введение)

        Менее 2 кг:

        Менее 2 кг:

        50 мг/кг каждые 8 часов

        50 мг/кг каждые 8 часов

        2 мл/кг каждые 8 часов

        2 мл/кг каждые 8 часов

        2 кг и более:

        2 кг и более:

        50 мг/кг каждые 8 часов

        50 мг/кг каждые 8 часов

        2 мл/кг каждые 8 часов

        2 мл/кг каждые 8 часов

        Клокеациллин (инъекция)

        Менее 2 кг:

        Менее 2 кг:

        50 мг/кг каждые 8 часов

        50 мг/кг каждые 8 часов

        0,5 мл/кг каждые 8 часов

        0,5 мл/кг каждые 8 часов

        2 кг и более:

        2 кг и более:

        50 мг/кг каждые 8 часов

        50 мг/кг каждые 8 часов

        0,5 мл/кг каждые 8 часов

        0,5 мл/кг каждые 8 часов

        Эритромицин

        12,5 мг/кг каждые 6 часов

        12,5 мг/кг каждые 6 часов

        0,5 мл/кг каждые 6 часов

        0,5 мл/кг каждые 6 часов

        Менее 2 кг:

        Менее 2 кг:

        Гентамицин

        4 мг/кг один раз ежедневно

        7,5 мг/кг один раз в день ИЛИ 3,5 мг/ кг каждые 12 часов

        0,4 мл/кг один раз в день

        0,75 мг/кг один раз в день ИЛИ 0,35 мг/кг каждые 12 часов

        2 кг и более:

        2 кг и более:

        5мг/кг один раз ежедневно

        7,5 мг/кг один раз в день ИЛИ 3,5 мг/ кг каждые 12 часов

        0,5 мл/кг один раз в день

        0,75 мг/кг один раз в день ИЛИ 0,35 мг/кг каждые 12 часов

        Прокаин бензилпенициллин для врожденного сифилиса без поражения ЦНС

        100 мг/кг (100000 единиц/ кг) один раз в день

        100 мг/ кг (100000 единиц/кг) один раз в день

        0.5 мл/кг один раз в день

        0.5 мл/кг один раз в день

        Прокаин бензилпенициллин для бессимптомного ребенка, мать которого не получала лечения от сифилиса

        100 мг/кг (100000 единиц/ кг) однократно

        100 мг/ кг (100000 единиц/кг) однократно

        0.5 мл/кг однократно

        0.5 мл/кг однократно

        Разведение антибиотиков  

        Антибиотик

        Разведение

        Ампициллин

        Добавьте 5 мл стерильной воды в бутылочку с 500 мг сухого вещества = 100 мг/мл

        Бензатин бензилпенициллин

        Добавьте 5 мл стерильной воды в бутылочку с 1.8 г (2.4 миллионов единиц) сухого вещества = 360 мг/мл (480 000 единиц/мл)

        Бензилпенициллин

        Добавьте 5 мл стерильной воды в бутылочку с 600 мг (1 миллион единиц) сухого вещества = 120 мг/мл (200000 единиц/мл)

        Цефотаксим

        Добавьте 5 мл стерильной воды в бутылочку с 500 мг сухого вещества = 100 мг/мл

        Цефтриаксон

        Добавьте 5 мл стерильной воды в бутылочку с

        250 мг сухого вещества = 50 мг/мл

        Клоксациллин для инъекций

        Добавьте 5 мл стерильной воды в бутылочку с 500 мг сухого вещества = 100 мг/мл

        Клоксациллин для орального применения

        Добавьте 5 мл кипяченной воды в бутылочку с 125 мг сухого вещества = 25 мг/мл

        Эритромицин для орального применения

        Добавьте 5 мл кипяченной воды в бутылочку с 125 мг сухого вещества = 25 мг/мл

        Гентамицин

        Используйте 10 мг/мл, 2 мл ампулу = 10 мг/мл

        Прокаин бензилпенициллин

        Добавьте 5 мл стерильной воды в бутылочку с 1 г (1 миллион единиц) сухого вещества = 200

        мг/мл (200 000 единиц/мл)

        Общие принципы организации помощи новорожденному с сепсисом:

        1. Обеспечить тепловую защиту.

        2. Назначить на 12 часов инфузию 10% раствора глюкозы в соответствии с возрастной потребностью.

        3. Проводить мониторинг жизненно важных функций (ЧД, ЧСС, температура тела младенца; диурез; по возможности - SpO2, АД).

        4. Оценивать состояние новорожденного каждые 6 часов, наблюдая за динамикой.

        5. Решить вопрос о переводе ребенка в стационар третьего уровня или в отделение патологии новорожденных детской больницы (при необходимости).

        6. После 12 часов лечения антибиотиками или как только состояние ребенка начнет улучшаться - попробовать приложить его к груди матери или использовать альтернативный метод кормления сцеженным материнским молоком.

        7. Определять уровень гемоглобина не реже двух раз в неделю.

        8. После прекращения антибактериальой терапии наблюдать за ребенком в течение как минимум 24 часа. Если в течение этого времени состояние ребенка удовлетворительное и у него нет других проблем - выписать домой.

        Если же симптомы инфекции появляются вновь:

        - провести дополнительное обследование;

        - назначить антибиотики, эффективные в отношении возбудителей позднего сепсиса;

        - учесть результаты бактериологического исследования крови и в случае несоответствия внести изменения в проводимую терапию. 

        diseases.medelement.com


        Смотрите также