Блог

Фолликулярная киста зуба у детей


25.2. ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ

25.2. ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ

Происхождение этих кист связывают с нарушением развития зубного зачатка — обособ­ленного тканевого образования, из которого в эмбриогенезе формируется зуб. Зубной зачаток состоит из зубного (эмалевого) органа, зубного сосочка и зубного мешочка. Фолликулярные кисты развиваются из зубного мешочка — скопления мезенхимных клеток вокруг зубно­го органа, являющегося оболочкой зубного зачатка. Из зубного мешочка образуется периодонт и цемент. Развитие кисты может произойти на любой стадии развития зуба, чем объясня­ется присутствие в фолликулярной кисте рудиментарного или нормально развитого зуба. Фол­ликулярная киста развивается вокруг коронки непрорезавшегося зуба.

По нашим данным, эти опухолеподобные образования встречаются у 9% больных с кис­тами челюстей. Могут наблюдаться в любом возрасте, но чаще они обнаруживаются в более молодом возрасте. Выявляются как на верхней, так и на нижней челюстях. У детей фоллику­лярные кисты чаще локализуются в области нижних больших коренных зубов или верхних клы­ков, у взрослых - нижних зубов мудрости, верхних клыков и сверхкомплектных зубов.

Фолликулярные кисты могут возникать в различный период развития зуба, что обуслов­ливает своеобразные их клиническое проявление. В одних случаях кисты образуются до фор­мирования зуба в результате нарушений в зубном зачатке. Эти фолликулярные кисты называ­ют зубонесодержащими. В других случаях киста развивается до окончания формирования кор­ня зуба (в этом случае коронковая часть зуба сформирована, а корень — нет). Чаще всего фолликулярная киста возникает после окончания развития зуба (содержит полностью сформи­ровавшийся зуб).

Патоморфология. Макроскопически фолликулярная киста представлена однокамерной полостью, содержащей прозрачную жидкость желтого цвета с кристаллами холестерина. В по­лость обращена коронка непрорезавшегося зуба. Оболочка кисты прикрепляется строго по шейке «причинного» зуба.

Микроскопическое строение оболочки фолликулярной кисты соответствует таковой у радикулярных кист. Оболочка кисты снаружи представлена соединительной тканью (капсулой), а изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. В фолликулярных кистах значительно чаще, чем в радикулярных, отмечается ороговение эпителия. А также эпителий фолликулярных кист более дифференцирован и сохраняет свою непрерывность на всем протяжении (J. Klammt, 1976). Редко обнаруживаются признаки хронического воспаления в оболочке фолликулярных кист.

Клиника фолликулярных кист такая же как и радикулярных. Рост кисты бессимптомный. При осмотре больного можно выявить сохранившийся молочный зуб и отсутствие постоянного зуба в зубном ряду (исключением будет развитие кисты из сверхкомплектного зуба). Фоллику­лярные кисты редко нагнаиваются. Чаще эти кисты одиночные, редко — множественные.

Рентгенография фолликулярных кист характерная. На рентгеновском снимке определя­ется гомогенное разрежение костной ткани округлой или овальной формы с четкими ровными границами. В полость фолликулярной кисты обращена коронковая часть непрорезавшегося зу­ба (рис. 25.2.1 - 25.2.3). Корень зуба всегда находится за пределами кисты. Если фолликуляр­ная киста развивается до формирования зуба, т.е. является зубонесодержащей, то рентгеноло­гически отличить ее от других кист невозможно. Окончательный диагноз устанавливается после проведения патогистологического исследования.

Дифференциальную диагностику следует проводить с кистами челюстей и кистозными формами опухолей челюстных костей.

Рис. 25.2.1. Рентгенограммы нижней челюсти больных: с фолликулярными кистами (а, б, в, г), с парадентальной кистой (д).

Рис 25 2 2 Рентгенограммы нижних челюстей детей с фолликулярными кистами (а, б). Множественные фолликулярные кисты (от фолликулов четвертого и пятого зубов) -б.

Рис 25 2 3 Рентгенограммы верхней челюсти больных с фолликулярными кистами. Прицельная рентгенография (а, б, в). Придаточные пазухи носа (г).

studfiles.net

Киста зуба у детей

Киста зуба у ребенка – отнюдь не редкое явление среди маленьких пациентов. К самым частым причинам его появления специалисты относят челюстно-лицевые травмы, низкое качество стоматологического лечения и проникновение инфекции. Вся беда в том, что киста молочного зуба может оказать пагубное влияние на формирование зачатков постоянных зубов. О том, что это такое и как заболевание можно вылечить, и пойдет речь далее.

Разновидности кист зубов

В стоматологии киста представляет собой явление, при котором около верхушки зубного корня возникает новообразование в виде округлой полости. Локализуется в костной ткани, поэтому замещает ее клетки. Постепенно она увеличивается в размерах и заполняется гнойными массами. В отдельных случаях проявляет себя в виде гнойной шишки, возникающей непосредственно на десне.

Принято выделять следующие виды этого неприятного явления:

  • пародонтальная киста: появляется возле непрорезавшихся зубов в результате повреждения тканей десны. Обычно встречается при прорезывании неправильно расположенных зубов мудрости,
  • радикулярная: формируется около зуба с пульпитом, незалеченным кариесом или плохо запломбированными каналами,
  • фолликулярная киста: отдельная разновидность, которая характеризуется появлением полости у зачатков поврежденных зубов. Нередко приводит к формированию крупных флюсов и свищей, может спровоцировать распространение воспалительного процесса в более глубокие слои тканей,
  • кератокиста: данный вид является врожденным – полость возникает около дефективных зачатков,
  • киста прорезывания: распространенный среди детей тип патологии, который обычно встречается при прорезывании постоянных зубов в возрасте от 6 до 14 лет,
  • резидуальная: возникает на фоне травмирования зубных корней, неудачного удаления зуба и проникновения инфекции в открытую лунку,
  • киста глазных зубов: особый вид осложнения воспаления гайморовых пазух.
На фото – киста зуба у ребенка

Самые частые причины образования кист в детском возрасте

  • кариес в запущенной форме: довольно часто у маленьких детей диагностируют периодонтит. Данное заболевание обычно становится следствием запущенной формы кариеса или незалеченного пульпита. Согласно статистике, в 6% случаев следствием запущенного пульпита становится фолликулярная киста1. В результате на десне у молочного зуба появляется характерная гнойная шишка,
  • врачебные ошибки, допущенные при пломбировании зубных каналов: здесь речь идет о поражении коренных и постоянных зубов у детей в старшем возрасте. Если врач не запломбировал до конца один из каналов, возникает риск появления очага инфекции. Из-за того, что гнойные массы выходят наружу, на десневой ткани формируется выраженная шишка,
  • случайная перфорация элемента зуба: еще одной распространенной врачебной ошибкой является перфорация стенки зубного канала, что также может привести к появлению гнойной полости около корня,
  • пародонтит: нередко киста становится симптомом воспаления тканей пародонта, которое, в свою очередь, возникает как следствие запущенной стадии пульпита. Нередко на фоне нарушения оттока гнойных масс формируется гнойный абсцесс.

Потенциальные осложнения

Как правило, на первых порах киста не доставляет ребенку никакого выраженного дискомфорта. Однако постепенно полость увеличивается в размерах, после чего возникает нагноение возле причинного зуба. Если по каким-то причинам нарушится целостность новообразования, гнойные массы попадут на костную ткань и могут спровоцировать проникновение в них инфекции. В результате у ребенка может опухнуть десна и щека.

Мировые эксперты в области пародонтологии и детской стоматологии утверждают, что если вовремя не исключить риск распространения гноя, то может появиться одонтогенный периостит – серьезная патология, которая приводит к постепенному разрушению челюстной кости. К тому же инфекция может распространиться на внутренние органы малыша и стать причиной развития еще более серьезных проблем для организма в целом.

Особенности лечения у детей

Что касается лечения кисты зуба у ребенка, то здесь обычно применяют хирургические методы. На основании исходной клинической картины специалист может выбрать один из следующих вариантов:

  • цистэктомия: разрезание десны и полное удаление кистозного образования. При размерах полости более полутора сантиметров может понадобиться резекция верхушки корня. Из минусов стоит выделить высокую травматичность метода, но, с другой стороны, операция характеризуется минимальными сроками реабилитации,

«Сыну 7 лет, недавно диагностировали киту зуба. Врач объяснил, что она появилась вследствие неправильно запломбированных каналов, и тут я вспомнила, что до этого мы один раз обратились к стороннему стоматологу, так как случай был экстренный. Видимо, лечение на скорую руку дало о себе знать. Здесь многих волнует сама операция, поэтому рассказываю: нам делали седацию, поэтому ребенку не было больно, и он совершенно не капризничал. Кстати, отличный вариант обезболивания — к вечеру сын полностью пришёл в себя, никаких побочек не было. Врач разрезал ему десну и быстро удалил гнойную кисту. На все про все ушло не больше получаса…»

Елена Ф., г. Москва, фрагмент сообщения из переписки на форуме

  • цистотомия: хирургическое вмешательство предполагает удаление только передней стенки новообразования. Данный метод позволяет провести лечение с минимальным риском повреждения зачатков постоянных зубов, поэтому такую операцию чаще всего назначают именно детям,
  • лазерный диализ: удаление кисты проводится посредством особого световода, который вводится внутрь кистозной полости. Этот метод не подходит при больших размерах новообразований, однако является наиболее предпочтительным, когда речь заходит о лечении кист у детей. Правда, встречается редко – в клинике должно быть установлено соответствующее оборудование, плюс специалист должен уметь с ним работать, т.е. пройти обучение.

Не стоит забывать и о важности терапевтического лечения, которое предполагает, прежде всего, тщательную обработку каналов антисептиками. Лечение должно проводиться исключительно в кабинете врача под руководством детского стоматолога.

Лучшая защита – это профилактика

Обнаружить кисту на ранних стадиях поможет рентген-обследование, которое рекомендуется проводить каждые полгода, особенно тем деткам, которые уже успели столкнуться с пульпитом и периодонтитом. Чаще всего киста возникает в зоне первых моляров на нижней челюсти.

Рентген снимок зубов ребенка

Важно с малых лет приучать малыша к качественной и регулярной гигиене полости рта. Обязательно следует посещать все плановые профилактические осмотры в кабинете стоматолога – только такой ответственный подход позволит вовремя распознать проблему и предпринять своевременные меры по ее устранению.

  1. Никитин А.А., Титова Н.В. Хирургическое лечение кистозных образований челюстей у детей с использованием биокомпазиционных материалов, 2005.

dentconsult.ru

Кисты челюстей у детей и подростков - клиническая картина, диагностика и лечение

1940

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах — «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения):

1) аневризмальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) — результат порока развития:

1) одонтогенные — первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные — кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые:

1) киста от молочного зуба;

2) киста от постоянного зуба.

О происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани послужило причиной причисления этих кист к остеобластокластомам. По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли [Кузьмин В. П., 1879; Elmslie R. С., 1931, и др.] и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли [Русаков А. В., 1952; Geschickter С. P., Copeland M. М., 1949, и др.]. Другие считают костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы [Волков М. В., 1985]. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно [Кузьмин В. П., 1879]. В последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей. В 1942 г. Н. L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой.

Выделение аневризмальной костной кисты Н. L. Jaffe аргументирует следующим образом. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью. В длинных трубчатых костях она локализуется в конце диафиза и не захватывает эпифиза.

Однако всем этим различиям, особенно для челюстных костей, нельзя придавать принципиального значения. Ни в одном из значительного числа наблюдений нам не удалось обнаружить в челюстных костях пульсацию гигантоклеточной опухоли и распространение ее на мыщелковый отросток. Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста) [Виноградова Т. П., 1973]. В наших наблюдениях (к 1984 г.) наиболее характерным был возраст 8-15 лет. В возрасте 3, 4, 5 и 6 лет было 4 и 7 лет — 2 больных. Всего нами оперировано 40 детей. По возрасту больные с аневризмальной кистой челюстных костей распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 6, от 8 до 11 лет — 15, от 12 до 15 лет — 19 детей. Аневризмальная киста так же часто, как гигантоклеточная опухоль, развивается в возрасте от 8 до 15 лет. Среди наших больных было 16 мальчиков и 24 девочки. Аневризмальная киста чаще всего локализуется в нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, а в верхней — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

Клиническая картина

Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми, признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболевание зубов и сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости. При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3-4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2-4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей, по-видимому, не происходит. Рентгенологически киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис. 59).

Рис. 59. Аневризмальная костная киста нижней челюсти. Рентгенограмма в боковой проекции. Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти. Следует подчеркнуть, что к кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм). Границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут. Однако по существу вздутия кости не происходит. Механизм подобной деформации иной: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной — обычно веретенообразно расширенной в области кисты. Макроскопически определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткани и кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом. Микроскопическая картина кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Диагностика аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. По нашим данным, относительная частота расхождения диагноза составила 97,3%.

На основании результатов клинико-рентгенологинеекого исследования в 2 из 40 случаев ошибочно диагностирована саркома, в 2 — одонтогенная киста, в 2 — опухоль, в 4 — амелобластома. До 1957 г. у 17 детей клинико-рентгенологически и морфологически аневризмальная киста была расценена как местная кистозная остеодистрофия. Только после 1977 г. в 3 наблюдениях диагностирована аневризмальная киста челюсти. Аневризмальную кисту может симулировать гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию. Лечение. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. В нашей клинике у 38 из 40 больных произведено выскабливание (фиброзной выстилки кисты.

Отдаленные результаты (срок наблюдения свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить щебенкой или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и запломбировав каналы. В 2 случаях возникла необходимость в резекции участка нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста. Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты. Высказывается мнение о необоснованности разделения юношеских и аневризмальных кист костей [Виноградова Т. П., 1973; Ярошевская Е. П., 1977]. А. А. Корж и соавт. (1978), проанализировав большое количество клинико-рентгеноморфологических данных, пришли к выводу, что рентгенологический симптом кисты не является основанием для установления клинического диагноза «костная киста». Однако они считают достоверным существование самостоятельной костной патологии у детей, которая в настоящее время обозначается как простая (юношеская) киста. Типичная локализация юношеской кисты — проксимальный метафиз плеча и бедра, тело нижней челюсти. Клиническая картина простых костных кист очень бедна. Мы наблюдали только 4 детей в возрасте 10-14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела нижней челюсти. Первым симптомом заболевания были боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты. Рентгенологически в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие. При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. У 2 больных костная полость была выполнена жидким геморрагическим содержимым) у 2 была сухая и содержимое в ней отсутствовало. Т. П. Виноградова (1973) считает, что диагностировать костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

У 3 больных мы ограничились раскрытием полости и выскабливанием содержимого, после чего полость выполнялась костью губчатого строения.;У одной больной вмешательство заключалось лишь в инцизионной биопсии, после которой рентгенологически выявлено восстановление нормальной кости трабекулярного строения.

Эволюционные кисты — результат врожденного порока развития челюстных костей. Их развитие может быть связано с пороком развития зубных тканей или челюстей, поэтому они подразделяются на две группы — одонтогенные и неодонтогенные.

Наиболее часто эпителиальные кисты развиваются в очагах одонтогенного хронического воспаления, возникшего у верхушки корней зубов. В нашей клинике находились под наблюдением десятки сотен таких больных, и мы не включили их в общее число больных с опухолеподобными процессами.

Первичная киста описана в литературе как примордиальная (первичная) или кератокиста. Развивается в отделах челюстей, содержащих зубы. Согласно МГКО (серия № 5), такие кисты возникают из одонтогенного эпителия и не являются следствием воспаления. Обычно они локализуются в нижней челюсти, чаще в области моляров, но мы встречали больных с кератокистами и в подбородочном отделе тела нижней челюсти. Клиническая картина кератокисты не имеет особенностей, проявляется при деформации тела челюсти (вздутие кости), при значительном истончении кортикального слоя кость податлива) У детей в возрасте моложе 12-14 лет симптом пергаментного хруста отмечается крайне редко. Рентгенологически выявляется большая полость, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Зубы, расположенные по периферии кисты, смещены. Примордиальная киста может быть однокамерной или многокамерной с фестончатыми границами. Установить диагноз на основании клинико-рентгенологической картины невозможно, так как опухоль приходится дифференцировать от корневой воспалительной кисты, фолликулярной кисты и одонтогенной фибромы.

Гистологическое исследование

Стенки кисты имеет тонкую оболочку с хорошо выраженным базальным слоем эпителия, в котором иногда обнаруживаются цилиндрические или кубические клетки. Эпителий состоит из нескольких слоев клеток (до пяти) с участками кератоза. При воспалении кисты ее оболочка содержит соединительную ткань с островками эпителия, уплотняется, а ороговение эпителия может отсутствовать.

Из изложенного видно, что поставить диагноз кератокисты (особенно при воспалении ее и наличии кариозных зубов) очень трудно.

Лечение заключается в полном удалении оболочки, так как известны случаи рецидива кератокист. В нашей клинике проведено лечение 2 девочек (6 и 12 лет). У второй больной после удаления кисты истонченная кость была укреплена консервированным костным трансплантатом. Интактные зубы, корни которых обнажаются после удаления кисты, трепанируют, каналы их пломбируют.

Гингивальные кисты описаны в литературе под названиями «железы Серра», «жемчужины Эпштейна», перлы. Изучением гингивальных кист занимались многие исследователи [Воробьев В. П., Ясвоин Г. В., 1936; Eriguchi К., 1950]. В нашей клинике этому многие годы посвятила Н. М. Чупрынина [Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Собран большой клинический материал (37 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет). Клиническая картина выражается в появлении на тканях десны (ниже сосочкового слоя) или на десневых валиках белесоватых округлых очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание назвать их перлами. Гингивальные кисты чаще обнаруживаются у детей грудного возраста, но могут развиваться и в более старшем возрасте. Клиническое течение гингивальных кист бессимптомное. Родители обращаются к врачу, обычно принимая гингивальную кисту за рано прорезающийся зуб.

Гистологическое исследование

Гингивальная киста снаружи и изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Образование полости кисты связывают с распадом клеток эпителия [Eriguchi К., 1959; Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Исчезновение гингивальных кист происходит незаметно для детей и родителей. Кисты не требуют специального лечения.

Располагается над прорезывающимся (чаще молочным) зубом. Клинически проявляется в виде выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой десны. При кровоизлиянии в полость кисты последняя приобретает синюшную окраску.) Киста выстлана многослойным плоским эпителием.

Оперативное вмешательство заключается в искусственном «прорезывании» зуба: удаляют часть мягких тканей десны, покрывающих коронку зуба.

Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Наиболее частая локализация — 2-3-й моляр нижней челюсти. У детей распознается редко. Клиническая картина не имеет особенностей. Как правило, киста обнаруживается случайно на рентгенограмме или вследствие того, что при больших размерах ее происходит вздутие кости. Рентгенологически киста проявляется гомогенным разрежением участка кости округлой формы с четкими границами в виде тонкого склерозированного ободка. В полости кисты или в ее оболочке располагается несформированный зуб. Может инфицироваться и нагнаиваться. Гистологически обнаруживается, что оболочка кисты с внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием в две — три клетки. Поверхностный слой оболочки рыхлая соединительная ткань. При воспалении кисты в полости содержится гнойный экссудат; эпителий внутренней выстилки может отсутствовать.

Диагностика

Зубосодержащую кисту приходится дифференцировать от воспалительной корневой кисты (особенно в период смены зубов), первичной кисты (кератокиста), одонтогенной кисты, в области клыков — от глобуломаксилярных кист. Лечение хирургическое — удаление всей оболочки кисты.

Развивается из остатков эпителия в носонебном (резцовом) канале в эмбриональный период формирования верхней Челюсти при слиянии Двух верхнечелюстных костей) (рис. 60).

Рис. 60. Носонебная киста. Рентгенограмма верхней, челюсти. В детском возрасте носонебная киста встречается крайне редко. Мы обнаружили ее у 3 больных 14-15 лет. Клинически проявляется на небе в виде выбухания в области резцового десневого сосочка и кзади от него. Может долго оставаться незамеченной. К врачу больные обращаются по поводу воспаления и нагноения кисты.

В отдельных случаях кисту обнаруживает ортодонт при изготовлении аппарата. На рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного просветления кости округлой или овальной формы, расположенной по средней линии неба. Лечение хирургическое — вылущивание кисты.

Развивается в эмбриональном периоде при слиянии межчелюстной (резцовой) кости и альвеолярного отростка верхней челюсти, поэтому обычно располагается в области клипса или между 2-м резцом и клыком. Встречается редко. Клинически проявляется неправильным положением 2-го резца или ретенцией клыка. Рентгенологически киста проявляется в виде округлого или продолговатого гомогенного разрежения кости. Корми 2-го резца и клыка могут быть раздвинуты. Киста может быть выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканной оболочке могут быть признаки хронического воспаления.

Диагностировать глобуломаксилярную кисту трудно. Часто ошибочно расценивают как фолликулярную кисту от клыка. Лечение хирургическое.

Воспалительные корневые кисты челюстей — доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. У детей эти кисты обычно обнаруживаются в возрасте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Примерно у 90% больных такие кисты локализуются в области молочных моляров или первого постоянного. На нижней челюсти они развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней, что находится в прямой зависимости от частоты поражения кариозным процессом нижних молочных моляров. Кисты, исходящие из постоянного моляра, встречаются редко. Одонтогенные корневые кисты развиваются в очаге хронического воспаления и периапикальных тканях. В настоящее время можно считать доказанным их воспалительное происхождение. Местом локализации корневых кист у детей в большинстве случаев являются очаги хронического воспаления в области молочных, разрушенных кариесом моляров, многократно подвергавшихся безуспешному лечению.

Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение кисты. В этом случае она обнаруживается случайно на рентгенограмме челюстных костей. В других случаях корневая киста проявляется различными симптомами. В верхней и нижней челюстях киста может развиваться симптомами доброкачественной опухоли. При этом ведущим признаком заболевания является медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой  сосудистый рисунок последней может быть несколько более выражен, чем в норме. В месте наибольшего вздутия кости располагаются один или два разрушенных или леченых зуба. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и пальпаторно определяется ее податливость. Симптом пергаментного хруста у детей выявляется редко, что можно объяснить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей. При нагноении полости кисты и возникновении острого воспаления на поверхности кости развивается острый гнойный периоститу. В таких случаях диагноз можно поставить во время вскрытая гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. Нагноение кисты в верхней челюсти может сопровождаться острым и хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи или остеомиелитом. Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом обследования больного. На рентгенограмме корневая киста определяется в виде ограничен ного округлого очага разрежения кости с достаточно четкими границами.А зоне кисты кость теряет нормальную структуру. Кортикальный слой истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Если киста больших размеров, та непрерывность кортикального слоя может нарушаться. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей фолликул зуба. При кистах, в полость которых погружена коронка фолликула, кортикальная пластина прослеживается только в зоне роста формирующегося зуба. Коронка его включена в кистозную полость (рис. 61, 62).

Рис. 61. Корневая воспалительная киста молочных моляров нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма.

Рис. 62. Корневая воспалительная киста молочного моляра нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма. При остром воспалении и нагноении кисты, участок разрежения кости закрыт плотной тенью, контуры его теряют четкость. Вспомогательным методом рентгенодиагностики является контрастная рентгенография. Ее рекомендуется применять при диагностике кист верхней челюсти. У детей контрастируют полость новообразования.

Гистологическое исследование

Корневые кисты имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционной ткани и инфильтрированной лимфоидными элементами. Некоторые участки стенки кисты интенсивно васкуляризованы и пропитаны форменными элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения. Близость верхнечелюстной пазухи отражается на строении эпителия: на участках оболочки, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилиндрический эпителий. Киста выполнена прозрачной жидкостью желтоватого цвета, иногда напоминающей белок куриного яйца. На свету жидкость может опалецировать в связи с содержанием в ней кристаллов холестерина. При клинически выраженных обострениях хронического процесса жидкость мутнеет вследствие примеси гноя. В отдельных случаях киста заполнена гнойным содержимым. Особенностью патогенеза корневых кист, развивающихся от молочных зубов, является взаимосвязь оболочки кисты с зачатками постоянных зубов. Возникнув в периапикальных тканях молочного моляра, корневая киста увеличивается и соприкасается с зачатком постоянного зуба. При увеличении новообразования зачаток зуба может смещаться к соседним зубам или краю тела челюсти. В других случаях коронка формирующегося постоянного зуба погружена в полость этой кисты, а корень с зоной роста расположен за пределами оболочки. В верхней челюсти киста растет в сторону наименьшего сопротивления костной ткани и деформирует костное дно верхнечелюстной пазухи. При кистах больших размеров кость дна пазухи под давлением атрофируется и киста проникает в верхнечелюстную пазуху, постепенно отслаивая и оттесняя ее оболочку. Диагностика корневых кист основывается на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследования. В отдельных случаях производят пункцию кисты. Трудности возникают при диагностике нагноившихся кист верхней челюсти. У этих больных кисты приходится дифференцировать от доброкачественных опухолей, хронического воспаления верхнечелюстной пазухи и остеомиелита.

Лечение

Производят оперативное вмешательство — цистотомию или цистэктомию. Выбор метода обусловливается возрастом ребенка, локализацией и размерами кисты. При молочном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов. При корневых кистах молочных зубов цистотомию производят на нижней челюсти у всех больных, на верхней — только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.) При кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе. После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см показана цистэктомия на верхней и нижней челюстях. Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Для цистэктомии с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Исход заболевания благоприятный. У большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется костной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проникшие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, прорезаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут сместиться. Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тканях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезавшихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кисты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубного ряда. Профилактика развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При малоэффективном или безуспешном однократном лечении хронического периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.
Page 2

1940

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах — «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения):

1) аневризмальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) — результат порока развития:

1) одонтогенные — первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные — кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые:

1) киста от молочного зуба;

2) киста от постоянного зуба.

О происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани послужило причиной причисления этих кист к остеобластокластомам. По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли [Кузьмин В. П., 1879; Elmslie R. С., 1931, и др.] и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли [Русаков А. В., 1952; Geschickter С. P., Copeland M. М., 1949, и др.]. Другие считают костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы [Волков М. В., 1985]. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно [Кузьмин В. П., 1879]. В последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей. В 1942 г. Н. L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой.

Выделение аневризмальной костной кисты Н. L. Jaffe аргументирует следующим образом. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью. В длинных трубчатых костях она локализуется в конце диафиза и не захватывает эпифиза.

Однако всем этим различиям, особенно для челюстных костей, нельзя придавать принципиального значения. Ни в одном из значительного числа наблюдений нам не удалось обнаружить в челюстных костях пульсацию гигантоклеточной опухоли и распространение ее на мыщелковый отросток. Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста) [Виноградова Т. П., 1973]. В наших наблюдениях (к 1984 г.) наиболее характерным был возраст 8-15 лет. В возрасте 3, 4, 5 и 6 лет было 4 и 7 лет — 2 больных. Всего нами оперировано 40 детей. По возрасту больные с аневризмальной кистой челюстных костей распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 6, от 8 до 11 лет — 15, от 12 до 15 лет — 19 детей. Аневризмальная киста так же часто, как гигантоклеточная опухоль, развивается в возрасте от 8 до 15 лет. Среди наших больных было 16 мальчиков и 24 девочки. Аневризмальная киста чаще всего локализуется в нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, а в верхней — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

Клиническая картина

Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми, признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболевание зубов и сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости. При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3-4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2-4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей, по-видимому, не происходит. Рентгенологически киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис. 59).

Рис. 59. Аневризмальная костная киста нижней челюсти. Рентгенограмма в боковой проекции. Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти. Следует подчеркнуть, что к кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм). Границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут. Однако по существу вздутия кости не происходит. Механизм подобной деформации иной: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной — обычно веретенообразно расширенной в области кисты. Макроскопически определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткани и кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом. Микроскопическая картина кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Диагностика аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. По нашим данным, относительная частота расхождения диагноза составила 97,3%.

На основании результатов клинико-рентгенологинеекого исследования в 2 из 40 случаев ошибочно диагностирована саркома, в 2 — одонтогенная киста, в 2 — опухоль, в 4 — амелобластома. До 1957 г. у 17 детей клинико-рентгенологически и морфологически аневризмальная киста была расценена как местная кистозная остеодистрофия. Только после 1977 г. в 3 наблюдениях диагностирована аневризмальная киста челюсти. Аневризмальную кисту может симулировать гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию. Лечение. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. В нашей клинике у 38 из 40 больных произведено выскабливание (фиброзной выстилки кисты.

Отдаленные результаты (срок наблюдения свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить щебенкой или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и запломбировав каналы. В 2 случаях возникла необходимость в резекции участка нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста. Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты. Высказывается мнение о необоснованности разделения юношеских и аневризмальных кист костей [Виноградова Т. П., 1973; Ярошевская Е. П., 1977]. А. А. Корж и соавт. (1978), проанализировав большое количество клинико-рентгеноморфологических данных, пришли к выводу, что рентгенологический симптом кисты не является основанием для установления клинического диагноза «костная киста». Однако они считают достоверным существование самостоятельной костной патологии у детей, которая в настоящее время обозначается как простая (юношеская) киста. Типичная локализация юношеской кисты — проксимальный метафиз плеча и бедра, тело нижней челюсти. Клиническая картина простых костных кист очень бедна. Мы наблюдали только 4 детей в возрасте 10-14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела нижней челюсти. Первым симптомом заболевания были боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты. Рентгенологически в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие. При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. У 2 больных костная полость была выполнена жидким геморрагическим содержимым) у 2 была сухая и содержимое в ней отсутствовало. Т. П. Виноградова (1973) считает, что диагностировать костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

У 3 больных мы ограничились раскрытием полости и выскабливанием содержимого, после чего полость выполнялась костью губчатого строения.;У одной больной вмешательство заключалось лишь в инцизионной биопсии, после которой рентгенологически выявлено восстановление нормальной кости трабекулярного строения.

Эволюционные кисты — результат врожденного порока развития челюстных костей. Их развитие может быть связано с пороком развития зубных тканей или челюстей, поэтому они подразделяются на две группы — одонтогенные и неодонтогенные.

Наиболее часто эпителиальные кисты развиваются в очагах одонтогенного хронического воспаления, возникшего у верхушки корней зубов. В нашей клинике находились под наблюдением десятки сотен таких больных, и мы не включили их в общее число больных с опухолеподобными процессами.

Первичная киста описана в литературе как примордиальная (первичная) или кератокиста. Развивается в отделах челюстей, содержащих зубы. Согласно МГКО (серия № 5), такие кисты возникают из одонтогенного эпителия и не являются следствием воспаления. Обычно они локализуются в нижней челюсти, чаще в области моляров, но мы встречали больных с кератокистами и в подбородочном отделе тела нижней челюсти. Клиническая картина кератокисты не имеет особенностей, проявляется при деформации тела челюсти (вздутие кости), при значительном истончении кортикального слоя кость податлива) У детей в возрасте моложе 12-14 лет симптом пергаментного хруста отмечается крайне редко. Рентгенологически выявляется большая полость, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Зубы, расположенные по периферии кисты, смещены. Примордиальная киста может быть однокамерной или многокамерной с фестончатыми границами. Установить диагноз на основании клинико-рентгенологической картины невозможно, так как опухоль приходится дифференцировать от корневой воспалительной кисты, фолликулярной кисты и одонтогенной фибромы.

Гистологическое исследование

Стенки кисты имеет тонкую оболочку с хорошо выраженным базальным слоем эпителия, в котором иногда обнаруживаются цилиндрические или кубические клетки. Эпителий состоит из нескольких слоев клеток (до пяти) с участками кератоза. При воспалении кисты ее оболочка содержит соединительную ткань с островками эпителия, уплотняется, а ороговение эпителия может отсутствовать.

Из изложенного видно, что поставить диагноз кератокисты (особенно при воспалении ее и наличии кариозных зубов) очень трудно.

Лечение заключается в полном удалении оболочки, так как известны случаи рецидива кератокист. В нашей клинике проведено лечение 2 девочек (6 и 12 лет). У второй больной после удаления кисты истонченная кость была укреплена консервированным костным трансплантатом. Интактные зубы, корни которых обнажаются после удаления кисты, трепанируют, каналы их пломбируют.

Гингивальные кисты описаны в литературе под названиями «железы Серра», «жемчужины Эпштейна», перлы. Изучением гингивальных кист занимались многие исследователи [Воробьев В. П., Ясвоин Г. В., 1936; Eriguchi К., 1950]. В нашей клинике этому многие годы посвятила Н. М. Чупрынина [Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Собран большой клинический материал (37 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет). Клиническая картина выражается в появлении на тканях десны (ниже сосочкового слоя) или на десневых валиках белесоватых округлых очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание назвать их перлами. Гингивальные кисты чаще обнаруживаются у детей грудного возраста, но могут развиваться и в более старшем возрасте. Клиническое течение гингивальных кист бессимптомное. Родители обращаются к врачу, обычно принимая гингивальную кисту за рано прорезающийся зуб.

Гистологическое исследование

Гингивальная киста снаружи и изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Образование полости кисты связывают с распадом клеток эпителия [Eriguchi К., 1959; Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Исчезновение гингивальных кист происходит незаметно для детей и родителей. Кисты не требуют специального лечения.

Располагается над прорезывающимся (чаще молочным) зубом. Клинически проявляется в виде выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой десны. При кровоизлиянии в полость кисты последняя приобретает синюшную окраску.) Киста выстлана многослойным плоским эпителием.

Оперативное вмешательство заключается в искусственном «прорезывании» зуба: удаляют часть мягких тканей десны, покрывающих коронку зуба.

Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Наиболее частая локализация — 2-3-й моляр нижней челюсти. У детей распознается редко. Клиническая картина не имеет особенностей. Как правило, киста обнаруживается случайно на рентгенограмме или вследствие того, что при больших размерах ее происходит вздутие кости. Рентгенологически киста проявляется гомогенным разрежением участка кости округлой формы с четкими границами в виде тонкого склерозированного ободка. В полости кисты или в ее оболочке располагается несформированный зуб. Может инфицироваться и нагнаиваться. Гистологически обнаруживается, что оболочка кисты с внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием в две — три клетки. Поверхностный слой оболочки рыхлая соединительная ткань. При воспалении кисты в полости содержится гнойный экссудат; эпителий внутренней выстилки может отсутствовать.

Диагностика

Зубосодержащую кисту приходится дифференцировать от воспалительной корневой кисты (особенно в период смены зубов), первичной кисты (кератокиста), одонтогенной кисты, в области клыков — от глобуломаксилярных кист. Лечение хирургическое — удаление всей оболочки кисты.

Развивается из остатков эпителия в носонебном (резцовом) канале в эмбриональный период формирования верхней Челюсти при слиянии Двух верхнечелюстных костей) (рис. 60).

Рис. 60. Носонебная киста. Рентгенограмма верхней, челюсти. В детском возрасте носонебная киста встречается крайне редко. Мы обнаружили ее у 3 больных 14-15 лет. Клинически проявляется на небе в виде выбухания в области резцового десневого сосочка и кзади от него. Может долго оставаться незамеченной. К врачу больные обращаются по поводу воспаления и нагноения кисты.

В отдельных случаях кисту обнаруживает ортодонт при изготовлении аппарата. На рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного просветления кости округлой или овальной формы, расположенной по средней линии неба. Лечение хирургическое — вылущивание кисты.

Развивается в эмбриональном периоде при слиянии межчелюстной (резцовой) кости и альвеолярного отростка верхней челюсти, поэтому обычно располагается в области клипса или между 2-м резцом и клыком. Встречается редко. Клинически проявляется неправильным положением 2-го резца или ретенцией клыка. Рентгенологически киста проявляется в виде округлого или продолговатого гомогенного разрежения кости. Корми 2-го резца и клыка могут быть раздвинуты. Киста может быть выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканной оболочке могут быть признаки хронического воспаления.

Диагностировать глобуломаксилярную кисту трудно. Часто ошибочно расценивают как фолликулярную кисту от клыка. Лечение хирургическое.

Воспалительные корневые кисты челюстей — доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. У детей эти кисты обычно обнаруживаются в возрасте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Примерно у 90% больных такие кисты локализуются в области молочных моляров или первого постоянного. На нижней челюсти они развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней, что находится в прямой зависимости от частоты поражения кариозным процессом нижних молочных моляров. Кисты, исходящие из постоянного моляра, встречаются редко. Одонтогенные корневые кисты развиваются в очаге хронического воспаления и периапикальных тканях. В настоящее время можно считать доказанным их воспалительное происхождение. Местом локализации корневых кист у детей в большинстве случаев являются очаги хронического воспаления в области молочных, разрушенных кариесом моляров, многократно подвергавшихся безуспешному лечению.

Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение кисты. В этом случае она обнаруживается случайно на рентгенограмме челюстных костей. В других случаях корневая киста проявляется различными симптомами. В верхней и нижней челюстях киста может развиваться симптомами доброкачественной опухоли. При этом ведущим признаком заболевания является медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой  сосудистый рисунок последней может быть несколько более выражен, чем в норме. В месте наибольшего вздутия кости располагаются один или два разрушенных или леченых зуба. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и пальпаторно определяется ее податливость. Симптом пергаментного хруста у детей выявляется редко, что можно объяснить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей. При нагноении полости кисты и возникновении острого воспаления на поверхности кости развивается острый гнойный периоститу. В таких случаях диагноз можно поставить во время вскрытая гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. Нагноение кисты в верхней челюсти может сопровождаться острым и хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи или остеомиелитом. Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом обследования больного. На рентгенограмме корневая киста определяется в виде ограничен ного округлого очага разрежения кости с достаточно четкими границами.А зоне кисты кость теряет нормальную структуру. Кортикальный слой истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Если киста больших размеров, та непрерывность кортикального слоя может нарушаться. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей фолликул зуба. При кистах, в полость которых погружена коронка фолликула, кортикальная пластина прослеживается только в зоне роста формирующегося зуба. Коронка его включена в кистозную полость (рис. 61, 62).

Рис. 61. Корневая воспалительная киста молочных моляров нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма.

Рис. 62. Корневая воспалительная киста молочного моляра нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма. При остром воспалении и нагноении кисты, участок разрежения кости закрыт плотной тенью, контуры его теряют четкость. Вспомогательным методом рентгенодиагностики является контрастная рентгенография. Ее рекомендуется применять при диагностике кист верхней челюсти. У детей контрастируют полость новообразования.

Гистологическое исследование

Корневые кисты имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционной ткани и инфильтрированной лимфоидными элементами. Некоторые участки стенки кисты интенсивно васкуляризованы и пропитаны форменными элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения. Близость верхнечелюстной пазухи отражается на строении эпителия: на участках оболочки, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилиндрический эпителий. Киста выполнена прозрачной жидкостью желтоватого цвета, иногда напоминающей белок куриного яйца. На свету жидкость может опалецировать в связи с содержанием в ней кристаллов холестерина. При клинически выраженных обострениях хронического процесса жидкость мутнеет вследствие примеси гноя. В отдельных случаях киста заполнена гнойным содержимым. Особенностью патогенеза корневых кист, развивающихся от молочных зубов, является взаимосвязь оболочки кисты с зачатками постоянных зубов. Возникнув в периапикальных тканях молочного моляра, корневая киста увеличивается и соприкасается с зачатком постоянного зуба. При увеличении новообразования зачаток зуба может смещаться к соседним зубам или краю тела челюсти. В других случаях коронка формирующегося постоянного зуба погружена в полость этой кисты, а корень с зоной роста расположен за пределами оболочки. В верхней челюсти киста растет в сторону наименьшего сопротивления костной ткани и деформирует костное дно верхнечелюстной пазухи. При кистах больших размеров кость дна пазухи под давлением атрофируется и киста проникает в верхнечелюстную пазуху, постепенно отслаивая и оттесняя ее оболочку. Диагностика корневых кист основывается на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследования. В отдельных случаях производят пункцию кисты. Трудности возникают при диагностике нагноившихся кист верхней челюсти. У этих больных кисты приходится дифференцировать от доброкачественных опухолей, хронического воспаления верхнечелюстной пазухи и остеомиелита.

Лечение

Производят оперативное вмешательство — цистотомию или цистэктомию. Выбор метода обусловливается возрастом ребенка, локализацией и размерами кисты. При молочном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов. При корневых кистах молочных зубов цистотомию производят на нижней челюсти у всех больных, на верхней — только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.) При кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе. После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см показана цистэктомия на верхней и нижней челюстях. Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Для цистэктомии с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Исход заболевания благоприятный. У большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется костной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проникшие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, прорезаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут сместиться. Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тканях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезавшихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кисты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубного ряда. Профилактика развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При малоэффективном или безуспешном однократном лечении хронического периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.
Page 3

1940

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах — «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения):

1) аневризмальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) — результат порока развития:

1) одонтогенные — первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные — кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые:

1) киста от молочного зуба;

2) киста от постоянного зуба.

О происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани послужило причиной причисления этих кист к остеобластокластомам. По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли [Кузьмин В. П., 1879; Elmslie R. С., 1931, и др.] и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли [Русаков А. В., 1952; Geschickter С. P., Copeland M. М., 1949, и др.]. Другие считают костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы [Волков М. В., 1985]. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно [Кузьмин В. П., 1879]. В последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей. В 1942 г. Н. L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой.

Выделение аневризмальной костной кисты Н. L. Jaffe аргументирует следующим образом. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью. В длинных трубчатых костях она локализуется в конце диафиза и не захватывает эпифиза.

Однако всем этим различиям, особенно для челюстных костей, нельзя придавать принципиального значения. Ни в одном из значительного числа наблюдений нам не удалось обнаружить в челюстных костях пульсацию гигантоклеточной опухоли и распространение ее на мыщелковый отросток. Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста) [Виноградова Т. П., 1973]. В наших наблюдениях (к 1984 г.) наиболее характерным был возраст 8-15 лет. В возрасте 3, 4, 5 и 6 лет было 4 и 7 лет — 2 больных. Всего нами оперировано 40 детей. По возрасту больные с аневризмальной кистой челюстных костей распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 6, от 8 до 11 лет — 15, от 12 до 15 лет — 19 детей. Аневризмальная киста так же часто, как гигантоклеточная опухоль, развивается в возрасте от 8 до 15 лет. Среди наших больных было 16 мальчиков и 24 девочки. Аневризмальная киста чаще всего локализуется в нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, а в верхней — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

Клиническая картина

Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми, признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболевание зубов и сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости. При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3-4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2-4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей, по-видимому, не происходит. Рентгенологически киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис. 59).

Рис. 59. Аневризмальная костная киста нижней челюсти. Рентгенограмма в боковой проекции. Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти. Следует подчеркнуть, что к кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм). Границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут. Однако по существу вздутия кости не происходит. Механизм подобной деформации иной: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной — обычно веретенообразно расширенной в области кисты. Макроскопически определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткани и кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом. Микроскопическая картина кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Диагностика аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. По нашим данным, относительная частота расхождения диагноза составила 97,3%.

На основании результатов клинико-рентгенологинеекого исследования в 2 из 40 случаев ошибочно диагностирована саркома, в 2 — одонтогенная киста, в 2 — опухоль, в 4 — амелобластома. До 1957 г. у 17 детей клинико-рентгенологически и морфологически аневризмальная киста была расценена как местная кистозная остеодистрофия. Только после 1977 г. в 3 наблюдениях диагностирована аневризмальная киста челюсти. Аневризмальную кисту может симулировать гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию. Лечение. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. В нашей клинике у 38 из 40 больных произведено выскабливание (фиброзной выстилки кисты.

Отдаленные результаты (срок наблюдения свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить щебенкой или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и запломбировав каналы. В 2 случаях возникла необходимость в резекции участка нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста. Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты. Высказывается мнение о необоснованности разделения юношеских и аневризмальных кист костей [Виноградова Т. П., 1973; Ярошевская Е. П., 1977]. А. А. Корж и соавт. (1978), проанализировав большое количество клинико-рентгеноморфологических данных, пришли к выводу, что рентгенологический симптом кисты не является основанием для установления клинического диагноза «костная киста». Однако они считают достоверным существование самостоятельной костной патологии у детей, которая в настоящее время обозначается как простая (юношеская) киста. Типичная локализация юношеской кисты — проксимальный метафиз плеча и бедра, тело нижней челюсти. Клиническая картина простых костных кист очень бедна. Мы наблюдали только 4 детей в возрасте 10-14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела нижней челюсти. Первым симптомом заболевания были боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты. Рентгенологически в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие. При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. У 2 больных костная полость была выполнена жидким геморрагическим содержимым) у 2 была сухая и содержимое в ней отсутствовало. Т. П. Виноградова (1973) считает, что диагностировать костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

У 3 больных мы ограничились раскрытием полости и выскабливанием содержимого, после чего полость выполнялась костью губчатого строения.;У одной больной вмешательство заключалось лишь в инцизионной биопсии, после которой рентгенологически выявлено восстановление нормальной кости трабекулярного строения.

Эволюционные кисты — результат врожденного порока развития челюстных костей. Их развитие может быть связано с пороком развития зубных тканей или челюстей, поэтому они подразделяются на две группы — одонтогенные и неодонтогенные.

Наиболее часто эпителиальные кисты развиваются в очагах одонтогенного хронического воспаления, возникшего у верхушки корней зубов. В нашей клинике находились под наблюдением десятки сотен таких больных, и мы не включили их в общее число больных с опухолеподобными процессами.

Первичная киста описана в литературе как примордиальная (первичная) или кератокиста. Развивается в отделах челюстей, содержащих зубы. Согласно МГКО (серия № 5), такие кисты возникают из одонтогенного эпителия и не являются следствием воспаления. Обычно они локализуются в нижней челюсти, чаще в области моляров, но мы встречали больных с кератокистами и в подбородочном отделе тела нижней челюсти. Клиническая картина кератокисты не имеет особенностей, проявляется при деформации тела челюсти (вздутие кости), при значительном истончении кортикального слоя кость податлива) У детей в возрасте моложе 12-14 лет симптом пергаментного хруста отмечается крайне редко. Рентгенологически выявляется большая полость, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Зубы, расположенные по периферии кисты, смещены. Примордиальная киста может быть однокамерной или многокамерной с фестончатыми границами. Установить диагноз на основании клинико-рентгенологической картины невозможно, так как опухоль приходится дифференцировать от корневой воспалительной кисты, фолликулярной кисты и одонтогенной фибромы.

Гистологическое исследование

Стенки кисты имеет тонкую оболочку с хорошо выраженным базальным слоем эпителия, в котором иногда обнаруживаются цилиндрические или кубические клетки. Эпителий состоит из нескольких слоев клеток (до пяти) с участками кератоза. При воспалении кисты ее оболочка содержит соединительную ткань с островками эпителия, уплотняется, а ороговение эпителия может отсутствовать.

Из изложенного видно, что поставить диагноз кератокисты (особенно при воспалении ее и наличии кариозных зубов) очень трудно.

Лечение заключается в полном удалении оболочки, так как известны случаи рецидива кератокист. В нашей клинике проведено лечение 2 девочек (6 и 12 лет). У второй больной после удаления кисты истонченная кость была укреплена консервированным костным трансплантатом. Интактные зубы, корни которых обнажаются после удаления кисты, трепанируют, каналы их пломбируют.

Гингивальные кисты описаны в литературе под названиями «железы Серра», «жемчужины Эпштейна», перлы. Изучением гингивальных кист занимались многие исследователи [Воробьев В. П., Ясвоин Г. В., 1936; Eriguchi К., 1950]. В нашей клинике этому многие годы посвятила Н. М. Чупрынина [Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Собран большой клинический материал (37 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет). Клиническая картина выражается в появлении на тканях десны (ниже сосочкового слоя) или на десневых валиках белесоватых округлых очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание назвать их перлами. Гингивальные кисты чаще обнаруживаются у детей грудного возраста, но могут развиваться и в более старшем возрасте. Клиническое течение гингивальных кист бессимптомное. Родители обращаются к врачу, обычно принимая гингивальную кисту за рано прорезающийся зуб.

Гистологическое исследование

Гингивальная киста снаружи и изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Образование полости кисты связывают с распадом клеток эпителия [Eriguchi К., 1959; Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Исчезновение гингивальных кист происходит незаметно для детей и родителей. Кисты не требуют специального лечения.

Располагается над прорезывающимся (чаще молочным) зубом. Клинически проявляется в виде выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой десны. При кровоизлиянии в полость кисты последняя приобретает синюшную окраску.) Киста выстлана многослойным плоским эпителием.

Оперативное вмешательство заключается в искусственном «прорезывании» зуба: удаляют часть мягких тканей десны, покрывающих коронку зуба.

Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Наиболее частая локализация — 2-3-й моляр нижней челюсти. У детей распознается редко. Клиническая картина не имеет особенностей. Как правило, киста обнаруживается случайно на рентгенограмме или вследствие того, что при больших размерах ее происходит вздутие кости. Рентгенологически киста проявляется гомогенным разрежением участка кости округлой формы с четкими границами в виде тонкого склерозированного ободка. В полости кисты или в ее оболочке располагается несформированный зуб. Может инфицироваться и нагнаиваться. Гистологически обнаруживается, что оболочка кисты с внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием в две — три клетки. Поверхностный слой оболочки рыхлая соединительная ткань. При воспалении кисты в полости содержится гнойный экссудат; эпителий внутренней выстилки может отсутствовать.

Диагностика

Зубосодержащую кисту приходится дифференцировать от воспалительной корневой кисты (особенно в период смены зубов), первичной кисты (кератокиста), одонтогенной кисты, в области клыков — от глобуломаксилярных кист. Лечение хирургическое — удаление всей оболочки кисты.

Развивается из остатков эпителия в носонебном (резцовом) канале в эмбриональный период формирования верхней Челюсти при слиянии Двух верхнечелюстных костей) (рис. 60).

Рис. 60. Носонебная киста. Рентгенограмма верхней, челюсти. В детском возрасте носонебная киста встречается крайне редко. Мы обнаружили ее у 3 больных 14-15 лет. Клинически проявляется на небе в виде выбухания в области резцового десневого сосочка и кзади от него. Может долго оставаться незамеченной. К врачу больные обращаются по поводу воспаления и нагноения кисты.

В отдельных случаях кисту обнаруживает ортодонт при изготовлении аппарата. На рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного просветления кости округлой или овальной формы, расположенной по средней линии неба. Лечение хирургическое — вылущивание кисты.

Развивается в эмбриональном периоде при слиянии межчелюстной (резцовой) кости и альвеолярного отростка верхней челюсти, поэтому обычно располагается в области клипса или между 2-м резцом и клыком. Встречается редко. Клинически проявляется неправильным положением 2-го резца или ретенцией клыка. Рентгенологически киста проявляется в виде округлого или продолговатого гомогенного разрежения кости. Корми 2-го резца и клыка могут быть раздвинуты. Киста может быть выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканной оболочке могут быть признаки хронического воспаления.

Диагностировать глобуломаксилярную кисту трудно. Часто ошибочно расценивают как фолликулярную кисту от клыка. Лечение хирургическое.

Воспалительные корневые кисты челюстей — доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. У детей эти кисты обычно обнаруживаются в возрасте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Примерно у 90% больных такие кисты локализуются в области молочных моляров или первого постоянного. На нижней челюсти они развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней, что находится в прямой зависимости от частоты поражения кариозным процессом нижних молочных моляров. Кисты, исходящие из постоянного моляра, встречаются редко. Одонтогенные корневые кисты развиваются в очаге хронического воспаления и периапикальных тканях. В настоящее время можно считать доказанным их воспалительное происхождение. Местом локализации корневых кист у детей в большинстве случаев являются очаги хронического воспаления в области молочных, разрушенных кариесом моляров, многократно подвергавшихся безуспешному лечению.

Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение кисты. В этом случае она обнаруживается случайно на рентгенограмме челюстных костей. В других случаях корневая киста проявляется различными симптомами. В верхней и нижней челюстях киста может развиваться симптомами доброкачественной опухоли. При этом ведущим признаком заболевания является медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой  сосудистый рисунок последней может быть несколько более выражен, чем в норме. В месте наибольшего вздутия кости располагаются один или два разрушенных или леченых зуба. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и пальпаторно определяется ее податливость. Симптом пергаментного хруста у детей выявляется редко, что можно объяснить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей. При нагноении полости кисты и возникновении острого воспаления на поверхности кости развивается острый гнойный периоститу. В таких случаях диагноз можно поставить во время вскрытая гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. Нагноение кисты в верхней челюсти может сопровождаться острым и хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи или остеомиелитом. Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом обследования больного. На рентгенограмме корневая киста определяется в виде ограничен ного округлого очага разрежения кости с достаточно четкими границами.А зоне кисты кость теряет нормальную структуру. Кортикальный слой истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Если киста больших размеров, та непрерывность кортикального слоя может нарушаться. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей фолликул зуба. При кистах, в полость которых погружена коронка фолликула, кортикальная пластина прослеживается только в зоне роста формирующегося зуба. Коронка его включена в кистозную полость (рис. 61, 62).

Рис. 61. Корневая воспалительная киста молочных моляров нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма.

Рис. 62. Корневая воспалительная киста молочного моляра нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма. При остром воспалении и нагноении кисты, участок разрежения кости закрыт плотной тенью, контуры его теряют четкость. Вспомогательным методом рентгенодиагностики является контрастная рентгенография. Ее рекомендуется применять при диагностике кист верхней челюсти. У детей контрастируют полость новообразования.

Гистологическое исследование

Корневые кисты имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционной ткани и инфильтрированной лимфоидными элементами. Некоторые участки стенки кисты интенсивно васкуляризованы и пропитаны форменными элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения. Близость верхнечелюстной пазухи отражается на строении эпителия: на участках оболочки, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилиндрический эпителий. Киста выполнена прозрачной жидкостью желтоватого цвета, иногда напоминающей белок куриного яйца. На свету жидкость может опалецировать в связи с содержанием в ней кристаллов холестерина. При клинически выраженных обострениях хронического процесса жидкость мутнеет вследствие примеси гноя. В отдельных случаях киста заполнена гнойным содержимым. Особенностью патогенеза корневых кист, развивающихся от молочных зубов, является взаимосвязь оболочки кисты с зачатками постоянных зубов. Возникнув в периапикальных тканях молочного моляра, корневая киста увеличивается и соприкасается с зачатком постоянного зуба. При увеличении новообразования зачаток зуба может смещаться к соседним зубам или краю тела челюсти. В других случаях коронка формирующегося постоянного зуба погружена в полость этой кисты, а корень с зоной роста расположен за пределами оболочки. В верхней челюсти киста растет в сторону наименьшего сопротивления костной ткани и деформирует костное дно верхнечелюстной пазухи. При кистах больших размеров кость дна пазухи под давлением атрофируется и киста проникает в верхнечелюстную пазуху, постепенно отслаивая и оттесняя ее оболочку. Диагностика корневых кист основывается на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследования. В отдельных случаях производят пункцию кисты. Трудности возникают при диагностике нагноившихся кист верхней челюсти. У этих больных кисты приходится дифференцировать от доброкачественных опухолей, хронического воспаления верхнечелюстной пазухи и остеомиелита.

Лечение

Производят оперативное вмешательство — цистотомию или цистэктомию. Выбор метода обусловливается возрастом ребенка, локализацией и размерами кисты. При молочном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов. При корневых кистах молочных зубов цистотомию производят на нижней челюсти у всех больных, на верхней — только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.) При кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе. После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см показана цистэктомия на верхней и нижней челюстях. Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Для цистэктомии с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Исход заболевания благоприятный. У большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется костной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проникшие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, прорезаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут сместиться. Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тканях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезавшихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кисты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубного ряда. Профилактика развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При малоэффективном или безуспешном однократном лечении хронического периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.
Page 4

1940

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах — «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения):

1) аневризмальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) — результат порока развития:

1) одонтогенные — первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные — кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые:

1) киста от молочного зуба;

2) киста от постоянного зуба.

О происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани послужило причиной причисления этих кист к остеобластокластомам. По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли [Кузьмин В. П., 1879; Elmslie R. С., 1931, и др.] и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли [Русаков А. В., 1952; Geschickter С. P., Copeland M. М., 1949, и др.]. Другие считают костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы [Волков М. В., 1985]. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно [Кузьмин В. П., 1879]. В последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей. В 1942 г. Н. L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой.

Выделение аневризмальной костной кисты Н. L. Jaffe аргументирует следующим образом. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью. В длинных трубчатых костях она локализуется в конце диафиза и не захватывает эпифиза.

Однако всем этим различиям, особенно для челюстных костей, нельзя придавать принципиального значения. Ни в одном из значительного числа наблюдений нам не удалось обнаружить в челюстных костях пульсацию гигантоклеточной опухоли и распространение ее на мыщелковый отросток. Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста) [Виноградова Т. П., 1973]. В наших наблюдениях (к 1984 г.) наиболее характерным был возраст 8-15 лет. В возрасте 3, 4, 5 и 6 лет было 4 и 7 лет — 2 больных. Всего нами оперировано 40 детей. По возрасту больные с аневризмальной кистой челюстных костей распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 6, от 8 до 11 лет — 15, от 12 до 15 лет — 19 детей. Аневризмальная киста так же часто, как гигантоклеточная опухоль, развивается в возрасте от 8 до 15 лет. Среди наших больных было 16 мальчиков и 24 девочки. Аневризмальная киста чаще всего локализуется в нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, а в верхней — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

Клиническая картина

Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми, признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболевание зубов и сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости. При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3-4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2-4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей, по-видимому, не происходит. Рентгенологически киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис. 59).

Рис. 59. Аневризмальная костная киста нижней челюсти. Рентгенограмма в боковой проекции. Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти. Следует подчеркнуть, что к кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм). Границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут. Однако по существу вздутия кости не происходит. Механизм подобной деформации иной: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной — обычно веретенообразно расширенной в области кисты. Макроскопически определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткани и кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом. Микроскопическая картина кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Диагностика аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. По нашим данным, относительная частота расхождения диагноза составила 97,3%.

На основании результатов клинико-рентгенологинеекого исследования в 2 из 40 случаев ошибочно диагностирована саркома, в 2 — одонтогенная киста, в 2 — опухоль, в 4 — амелобластома. До 1957 г. у 17 детей клинико-рентгенологически и морфологически аневризмальная киста была расценена как местная кистозная остеодистрофия. Только после 1977 г. в 3 наблюдениях диагностирована аневризмальная киста челюсти. Аневризмальную кисту может симулировать гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию. Лечение. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. В нашей клинике у 38 из 40 больных произведено выскабливание (фиброзной выстилки кисты.

Отдаленные результаты (срок наблюдения свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить щебенкой или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и запломбировав каналы. В 2 случаях возникла необходимость в резекции участка нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста. Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты. Высказывается мнение о необоснованности разделения юношеских и аневризмальных кист костей [Виноградова Т. П., 1973; Ярошевская Е. П., 1977]. А. А. Корж и соавт. (1978), проанализировав большое количество клинико-рентгеноморфологических данных, пришли к выводу, что рентгенологический симптом кисты не является основанием для установления клинического диагноза «костная киста». Однако они считают достоверным существование самостоятельной костной патологии у детей, которая в настоящее время обозначается как простая (юношеская) киста. Типичная локализация юношеской кисты — проксимальный метафиз плеча и бедра, тело нижней челюсти. Клиническая картина простых костных кист очень бедна. Мы наблюдали только 4 детей в возрасте 10-14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела нижней челюсти. Первым симптомом заболевания были боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты. Рентгенологически в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие. При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. У 2 больных костная полость была выполнена жидким геморрагическим содержимым) у 2 была сухая и содержимое в ней отсутствовало. Т. П. Виноградова (1973) считает, что диагностировать костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

У 3 больных мы ограничились раскрытием полости и выскабливанием содержимого, после чего полость выполнялась костью губчатого строения.;У одной больной вмешательство заключалось лишь в инцизионной биопсии, после которой рентгенологически выявлено восстановление нормальной кости трабекулярного строения.

Эволюционные кисты — результат врожденного порока развития челюстных костей. Их развитие может быть связано с пороком развития зубных тканей или челюстей, поэтому они подразделяются на две группы — одонтогенные и неодонтогенные.

Наиболее часто эпителиальные кисты развиваются в очагах одонтогенного хронического воспаления, возникшего у верхушки корней зубов. В нашей клинике находились под наблюдением десятки сотен таких больных, и мы не включили их в общее число больных с опухолеподобными процессами.

Первичная киста описана в литературе как примордиальная (первичная) или кератокиста. Развивается в отделах челюстей, содержащих зубы. Согласно МГКО (серия № 5), такие кисты возникают из одонтогенного эпителия и не являются следствием воспаления. Обычно они локализуются в нижней челюсти, чаще в области моляров, но мы встречали больных с кератокистами и в подбородочном отделе тела нижней челюсти. Клиническая картина кератокисты не имеет особенностей, проявляется при деформации тела челюсти (вздутие кости), при значительном истончении кортикального слоя кость податлива) У детей в возрасте моложе 12-14 лет симптом пергаментного хруста отмечается крайне редко. Рентгенологически выявляется большая полость, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Зубы, расположенные по периферии кисты, смещены. Примордиальная киста может быть однокамерной или многокамерной с фестончатыми границами. Установить диагноз на основании клинико-рентгенологической картины невозможно, так как опухоль приходится дифференцировать от корневой воспалительной кисты, фолликулярной кисты и одонтогенной фибромы.

Гистологическое исследование

Стенки кисты имеет тонкую оболочку с хорошо выраженным базальным слоем эпителия, в котором иногда обнаруживаются цилиндрические или кубические клетки. Эпителий состоит из нескольких слоев клеток (до пяти) с участками кератоза. При воспалении кисты ее оболочка содержит соединительную ткань с островками эпителия, уплотняется, а ороговение эпителия может отсутствовать.

Из изложенного видно, что поставить диагноз кератокисты (особенно при воспалении ее и наличии кариозных зубов) очень трудно.

Лечение заключается в полном удалении оболочки, так как известны случаи рецидива кератокист. В нашей клинике проведено лечение 2 девочек (6 и 12 лет). У второй больной после удаления кисты истонченная кость была укреплена консервированным костным трансплантатом. Интактные зубы, корни которых обнажаются после удаления кисты, трепанируют, каналы их пломбируют.

Гингивальные кисты описаны в литературе под названиями «железы Серра», «жемчужины Эпштейна», перлы. Изучением гингивальных кист занимались многие исследователи [Воробьев В. П., Ясвоин Г. В., 1936; Eriguchi К., 1950]. В нашей клинике этому многие годы посвятила Н. М. Чупрынина [Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Собран большой клинический материал (37 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет). Клиническая картина выражается в появлении на тканях десны (ниже сосочкового слоя) или на десневых валиках белесоватых округлых очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание назвать их перлами. Гингивальные кисты чаще обнаруживаются у детей грудного возраста, но могут развиваться и в более старшем возрасте. Клиническое течение гингивальных кист бессимптомное. Родители обращаются к врачу, обычно принимая гингивальную кисту за рано прорезающийся зуб.

Гистологическое исследование

Гингивальная киста снаружи и изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Образование полости кисты связывают с распадом клеток эпителия [Eriguchi К., 1959; Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Исчезновение гингивальных кист происходит незаметно для детей и родителей. Кисты не требуют специального лечения.

Располагается над прорезывающимся (чаще молочным) зубом. Клинически проявляется в виде выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой десны. При кровоизлиянии в полость кисты последняя приобретает синюшную окраску.) Киста выстлана многослойным плоским эпителием.

Оперативное вмешательство заключается в искусственном «прорезывании» зуба: удаляют часть мягких тканей десны, покрывающих коронку зуба.

Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Наиболее частая локализация — 2-3-й моляр нижней челюсти. У детей распознается редко. Клиническая картина не имеет особенностей. Как правило, киста обнаруживается случайно на рентгенограмме или вследствие того, что при больших размерах ее происходит вздутие кости. Рентгенологически киста проявляется гомогенным разрежением участка кости округлой формы с четкими границами в виде тонкого склерозированного ободка. В полости кисты или в ее оболочке располагается несформированный зуб. Может инфицироваться и нагнаиваться. Гистологически обнаруживается, что оболочка кисты с внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием в две — три клетки. Поверхностный слой оболочки рыхлая соединительная ткань. При воспалении кисты в полости содержится гнойный экссудат; эпителий внутренней выстилки может отсутствовать.

Диагностика

Зубосодержащую кисту приходится дифференцировать от воспалительной корневой кисты (особенно в период смены зубов), первичной кисты (кератокиста), одонтогенной кисты, в области клыков — от глобуломаксилярных кист. Лечение хирургическое — удаление всей оболочки кисты.

Развивается из остатков эпителия в носонебном (резцовом) канале в эмбриональный период формирования верхней Челюсти при слиянии Двух верхнечелюстных костей) (рис. 60).

Рис. 60. Носонебная киста. Рентгенограмма верхней, челюсти. В детском возрасте носонебная киста встречается крайне редко. Мы обнаружили ее у 3 больных 14-15 лет. Клинически проявляется на небе в виде выбухания в области резцового десневого сосочка и кзади от него. Может долго оставаться незамеченной. К врачу больные обращаются по поводу воспаления и нагноения кисты.

В отдельных случаях кисту обнаруживает ортодонт при изготовлении аппарата. На рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного просветления кости округлой или овальной формы, расположенной по средней линии неба. Лечение хирургическое — вылущивание кисты.

Развивается в эмбриональном периоде при слиянии межчелюстной (резцовой) кости и альвеолярного отростка верхней челюсти, поэтому обычно располагается в области клипса или между 2-м резцом и клыком. Встречается редко. Клинически проявляется неправильным положением 2-го резца или ретенцией клыка. Рентгенологически киста проявляется в виде округлого или продолговатого гомогенного разрежения кости. Корми 2-го резца и клыка могут быть раздвинуты. Киста может быть выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканной оболочке могут быть признаки хронического воспаления.

Диагностировать глобуломаксилярную кисту трудно. Часто ошибочно расценивают как фолликулярную кисту от клыка. Лечение хирургическое.

Воспалительные корневые кисты челюстей — доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. У детей эти кисты обычно обнаруживаются в возрасте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Примерно у 90% больных такие кисты локализуются в области молочных моляров или первого постоянного. На нижней челюсти они развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней, что находится в прямой зависимости от частоты поражения кариозным процессом нижних молочных моляров. Кисты, исходящие из постоянного моляра, встречаются редко. Одонтогенные корневые кисты развиваются в очаге хронического воспаления и периапикальных тканях. В настоящее время можно считать доказанным их воспалительное происхождение. Местом локализации корневых кист у детей в большинстве случаев являются очаги хронического воспаления в области молочных, разрушенных кариесом моляров, многократно подвергавшихся безуспешному лечению.

Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение кисты. В этом случае она обнаруживается случайно на рентгенограмме челюстных костей. В других случаях корневая киста проявляется различными симптомами. В верхней и нижней челюстях киста может развиваться симптомами доброкачественной опухоли. При этом ведущим признаком заболевания является медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой  сосудистый рисунок последней может быть несколько более выражен, чем в норме. В месте наибольшего вздутия кости располагаются один или два разрушенных или леченых зуба. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и пальпаторно определяется ее податливость. Симптом пергаментного хруста у детей выявляется редко, что можно объяснить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей. При нагноении полости кисты и возникновении острого воспаления на поверхности кости развивается острый гнойный периоститу. В таких случаях диагноз можно поставить во время вскрытая гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. Нагноение кисты в верхней челюсти может сопровождаться острым и хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи или остеомиелитом. Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом обследования больного. На рентгенограмме корневая киста определяется в виде ограничен ного округлого очага разрежения кости с достаточно четкими границами.А зоне кисты кость теряет нормальную структуру. Кортикальный слой истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Если киста больших размеров, та непрерывность кортикального слоя может нарушаться. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей фолликул зуба. При кистах, в полость которых погружена коронка фолликула, кортикальная пластина прослеживается только в зоне роста формирующегося зуба. Коронка его включена в кистозную полость (рис. 61, 62).

Рис. 61. Корневая воспалительная киста молочных моляров нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма.

Рис. 62. Корневая воспалительная киста молочного моляра нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма. При остром воспалении и нагноении кисты, участок разрежения кости закрыт плотной тенью, контуры его теряют четкость. Вспомогательным методом рентгенодиагностики является контрастная рентгенография. Ее рекомендуется применять при диагностике кист верхней челюсти. У детей контрастируют полость новообразования.

Гистологическое исследование

Корневые кисты имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционной ткани и инфильтрированной лимфоидными элементами. Некоторые участки стенки кисты интенсивно васкуляризованы и пропитаны форменными элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения. Близость верхнечелюстной пазухи отражается на строении эпителия: на участках оболочки, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилиндрический эпителий. Киста выполнена прозрачной жидкостью желтоватого цвета, иногда напоминающей белок куриного яйца. На свету жидкость может опалецировать в связи с содержанием в ней кристаллов холестерина. При клинически выраженных обострениях хронического процесса жидкость мутнеет вследствие примеси гноя. В отдельных случаях киста заполнена гнойным содержимым. Особенностью патогенеза корневых кист, развивающихся от молочных зубов, является взаимосвязь оболочки кисты с зачатками постоянных зубов. Возникнув в периапикальных тканях молочного моляра, корневая киста увеличивается и соприкасается с зачатком постоянного зуба. При увеличении новообразования зачаток зуба может смещаться к соседним зубам или краю тела челюсти. В других случаях коронка формирующегося постоянного зуба погружена в полость этой кисты, а корень с зоной роста расположен за пределами оболочки. В верхней челюсти киста растет в сторону наименьшего сопротивления костной ткани и деформирует костное дно верхнечелюстной пазухи. При кистах больших размеров кость дна пазухи под давлением атрофируется и киста проникает в верхнечелюстную пазуху, постепенно отслаивая и оттесняя ее оболочку. Диагностика корневых кист основывается на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследования. В отдельных случаях производят пункцию кисты. Трудности возникают при диагностике нагноившихся кист верхней челюсти. У этих больных кисты приходится дифференцировать от доброкачественных опухолей, хронического воспаления верхнечелюстной пазухи и остеомиелита.

Лечение

Производят оперативное вмешательство — цистотомию или цистэктомию. Выбор метода обусловливается возрастом ребенка, локализацией и размерами кисты. При молочном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов. При корневых кистах молочных зубов цистотомию производят на нижней челюсти у всех больных, на верхней — только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.) При кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе. После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см показана цистэктомия на верхней и нижней челюстях. Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Для цистэктомии с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Исход заболевания благоприятный. У большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется костной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проникшие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, прорезаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут сместиться. Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тканях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезавшихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кисты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубного ряда. Профилактика развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При малоэффективном или безуспешном однократном лечении хронического периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.
Page 5

1940

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах — «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения):

1) аневризмальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) — результат порока развития:

1) одонтогенные — первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные — кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые:

1) киста от молочного зуба;

2) киста от постоянного зуба.

О происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани послужило причиной причисления этих кист к остеобластокластомам. По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли [Кузьмин В. П., 1879; Elmslie R. С., 1931, и др.] и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли [Русаков А. В., 1952; Geschickter С. P., Copeland M. М., 1949, и др.]. Другие считают костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы [Волков М. В., 1985]. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно [Кузьмин В. П., 1879]. В последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей. В 1942 г. Н. L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой.

Выделение аневризмальной костной кисты Н. L. Jaffe аргументирует следующим образом. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью. В длинных трубчатых костях она локализуется в конце диафиза и не захватывает эпифиза.

Однако всем этим различиям, особенно для челюстных костей, нельзя придавать принципиального значения. Ни в одном из значительного числа наблюдений нам не удалось обнаружить в челюстных костях пульсацию гигантоклеточной опухоли и распространение ее на мыщелковый отросток. Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста) [Виноградова Т. П., 1973]. В наших наблюдениях (к 1984 г.) наиболее характерным был возраст 8-15 лет. В возрасте 3, 4, 5 и 6 лет было 4 и 7 лет — 2 больных. Всего нами оперировано 40 детей. По возрасту больные с аневризмальной кистой челюстных костей распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 6, от 8 до 11 лет — 15, от 12 до 15 лет — 19 детей. Аневризмальная киста так же часто, как гигантоклеточная опухоль, развивается в возрасте от 8 до 15 лет. Среди наших больных было 16 мальчиков и 24 девочки. Аневризмальная киста чаще всего локализуется в нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, а в верхней — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

Клиническая картина

Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми, признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболевание зубов и сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости. При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3-4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2-4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей, по-видимому, не происходит. Рентгенологически киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис. 59).

Рис. 59. Аневризмальная костная киста нижней челюсти. Рентгенограмма в боковой проекции. Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти. Следует подчеркнуть, что к кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм). Границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут. Однако по существу вздутия кости не происходит. Механизм подобной деформации иной: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной — обычно веретенообразно расширенной в области кисты. Макроскопически определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткани и кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом. Микроскопическая картина кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Диагностика аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. По нашим данным, относительная частота расхождения диагноза составила 97,3%.

На основании результатов клинико-рентгенологинеекого исследования в 2 из 40 случаев ошибочно диагностирована саркома, в 2 — одонтогенная киста, в 2 — опухоль, в 4 — амелобластома. До 1957 г. у 17 детей клинико-рентгенологически и морфологически аневризмальная киста была расценена как местная кистозная остеодистрофия. Только после 1977 г. в 3 наблюдениях диагностирована аневризмальная киста челюсти. Аневризмальную кисту может симулировать гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию. Лечение. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. В нашей клинике у 38 из 40 больных произведено выскабливание (фиброзной выстилки кисты.

Отдаленные результаты (срок наблюдения свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить щебенкой или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и запломбировав каналы. В 2 случаях возникла необходимость в резекции участка нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста. Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты. Высказывается мнение о необоснованности разделения юношеских и аневризмальных кист костей [Виноградова Т. П., 1973; Ярошевская Е. П., 1977]. А. А. Корж и соавт. (1978), проанализировав большое количество клинико-рентгеноморфологических данных, пришли к выводу, что рентгенологический симптом кисты не является основанием для установления клинического диагноза «костная киста». Однако они считают достоверным существование самостоятельной костной патологии у детей, которая в настоящее время обозначается как простая (юношеская) киста. Типичная локализация юношеской кисты — проксимальный метафиз плеча и бедра, тело нижней челюсти. Клиническая картина простых костных кист очень бедна. Мы наблюдали только 4 детей в возрасте 10-14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела нижней челюсти. Первым симптомом заболевания были боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты. Рентгенологически в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие. При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. У 2 больных костная полость была выполнена жидким геморрагическим содержимым) у 2 была сухая и содержимое в ней отсутствовало. Т. П. Виноградова (1973) считает, что диагностировать костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

У 3 больных мы ограничились раскрытием полости и выскабливанием содержимого, после чего полость выполнялась костью губчатого строения.;У одной больной вмешательство заключалось лишь в инцизионной биопсии, после которой рентгенологически выявлено восстановление нормальной кости трабекулярного строения.

Эволюционные кисты — результат врожденного порока развития челюстных костей. Их развитие может быть связано с пороком развития зубных тканей или челюстей, поэтому они подразделяются на две группы — одонтогенные и неодонтогенные.

Наиболее часто эпителиальные кисты развиваются в очагах одонтогенного хронического воспаления, возникшего у верхушки корней зубов. В нашей клинике находились под наблюдением десятки сотен таких больных, и мы не включили их в общее число больных с опухолеподобными процессами.

Первичная киста описана в литературе как примордиальная (первичная) или кератокиста. Развивается в отделах челюстей, содержащих зубы. Согласно МГКО (серия № 5), такие кисты возникают из одонтогенного эпителия и не являются следствием воспаления. Обычно они локализуются в нижней челюсти, чаще в области моляров, но мы встречали больных с кератокистами и в подбородочном отделе тела нижней челюсти. Клиническая картина кератокисты не имеет особенностей, проявляется при деформации тела челюсти (вздутие кости), при значительном истончении кортикального слоя кость податлива) У детей в возрасте моложе 12-14 лет симптом пергаментного хруста отмечается крайне редко. Рентгенологически выявляется большая полость, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Зубы, расположенные по периферии кисты, смещены. Примордиальная киста может быть однокамерной или многокамерной с фестончатыми границами. Установить диагноз на основании клинико-рентгенологической картины невозможно, так как опухоль приходится дифференцировать от корневой воспалительной кисты, фолликулярной кисты и одонтогенной фибромы.

Гистологическое исследование

Стенки кисты имеет тонкую оболочку с хорошо выраженным базальным слоем эпителия, в котором иногда обнаруживаются цилиндрические или кубические клетки. Эпителий состоит из нескольких слоев клеток (до пяти) с участками кератоза. При воспалении кисты ее оболочка содержит соединительную ткань с островками эпителия, уплотняется, а ороговение эпителия может отсутствовать.

Из изложенного видно, что поставить диагноз кератокисты (особенно при воспалении ее и наличии кариозных зубов) очень трудно.

Лечение заключается в полном удалении оболочки, так как известны случаи рецидива кератокист. В нашей клинике проведено лечение 2 девочек (6 и 12 лет). У второй больной после удаления кисты истонченная кость была укреплена консервированным костным трансплантатом. Интактные зубы, корни которых обнажаются после удаления кисты, трепанируют, каналы их пломбируют.

Гингивальные кисты описаны в литературе под названиями «железы Серра», «жемчужины Эпштейна», перлы. Изучением гингивальных кист занимались многие исследователи [Воробьев В. П., Ясвоин Г. В., 1936; Eriguchi К., 1950]. В нашей клинике этому многие годы посвятила Н. М. Чупрынина [Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Собран большой клинический материал (37 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет). Клиническая картина выражается в появлении на тканях десны (ниже сосочкового слоя) или на десневых валиках белесоватых округлых очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание назвать их перлами. Гингивальные кисты чаще обнаруживаются у детей грудного возраста, но могут развиваться и в более старшем возрасте. Клиническое течение гингивальных кист бессимптомное. Родители обращаются к врачу, обычно принимая гингивальную кисту за рано прорезающийся зуб.

Гистологическое исследование

Гингивальная киста снаружи и изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Образование полости кисты связывают с распадом клеток эпителия [Eriguchi К., 1959; Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Исчезновение гингивальных кист происходит незаметно для детей и родителей. Кисты не требуют специального лечения.

Располагается над прорезывающимся (чаще молочным) зубом. Клинически проявляется в виде выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой десны. При кровоизлиянии в полость кисты последняя приобретает синюшную окраску.) Киста выстлана многослойным плоским эпителием.

Оперативное вмешательство заключается в искусственном «прорезывании» зуба: удаляют часть мягких тканей десны, покрывающих коронку зуба.

Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Наиболее частая локализация — 2-3-й моляр нижней челюсти. У детей распознается редко. Клиническая картина не имеет особенностей. Как правило, киста обнаруживается случайно на рентгенограмме или вследствие того, что при больших размерах ее происходит вздутие кости. Рентгенологически киста проявляется гомогенным разрежением участка кости округлой формы с четкими границами в виде тонкого склерозированного ободка. В полости кисты или в ее оболочке располагается несформированный зуб. Может инфицироваться и нагнаиваться. Гистологически обнаруживается, что оболочка кисты с внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием в две — три клетки. Поверхностный слой оболочки рыхлая соединительная ткань. При воспалении кисты в полости содержится гнойный экссудат; эпителий внутренней выстилки может отсутствовать.

Диагностика

Зубосодержащую кисту приходится дифференцировать от воспалительной корневой кисты (особенно в период смены зубов), первичной кисты (кератокиста), одонтогенной кисты, в области клыков — от глобуломаксилярных кист. Лечение хирургическое — удаление всей оболочки кисты.

Развивается из остатков эпителия в носонебном (резцовом) канале в эмбриональный период формирования верхней Челюсти при слиянии Двух верхнечелюстных костей) (рис. 60).

Рис. 60. Носонебная киста. Рентгенограмма верхней, челюсти. В детском возрасте носонебная киста встречается крайне редко. Мы обнаружили ее у 3 больных 14-15 лет. Клинически проявляется на небе в виде выбухания в области резцового десневого сосочка и кзади от него. Может долго оставаться незамеченной. К врачу больные обращаются по поводу воспаления и нагноения кисты.

В отдельных случаях кисту обнаруживает ортодонт при изготовлении аппарата. На рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного просветления кости округлой или овальной формы, расположенной по средней линии неба. Лечение хирургическое — вылущивание кисты.

Развивается в эмбриональном периоде при слиянии межчелюстной (резцовой) кости и альвеолярного отростка верхней челюсти, поэтому обычно располагается в области клипса или между 2-м резцом и клыком. Встречается редко. Клинически проявляется неправильным положением 2-го резца или ретенцией клыка. Рентгенологически киста проявляется в виде округлого или продолговатого гомогенного разрежения кости. Корми 2-го резца и клыка могут быть раздвинуты. Киста может быть выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканной оболочке могут быть признаки хронического воспаления.

Диагностировать глобуломаксилярную кисту трудно. Часто ошибочно расценивают как фолликулярную кисту от клыка. Лечение хирургическое.

Воспалительные корневые кисты челюстей — доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. У детей эти кисты обычно обнаруживаются в возрасте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Примерно у 90% больных такие кисты локализуются в области молочных моляров или первого постоянного. На нижней челюсти они развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней, что находится в прямой зависимости от частоты поражения кариозным процессом нижних молочных моляров. Кисты, исходящие из постоянного моляра, встречаются редко. Одонтогенные корневые кисты развиваются в очаге хронического воспаления и периапикальных тканях. В настоящее время можно считать доказанным их воспалительное происхождение. Местом локализации корневых кист у детей в большинстве случаев являются очаги хронического воспаления в области молочных, разрушенных кариесом моляров, многократно подвергавшихся безуспешному лечению.

Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение кисты. В этом случае она обнаруживается случайно на рентгенограмме челюстных костей. В других случаях корневая киста проявляется различными симптомами. В верхней и нижней челюстях киста может развиваться симптомами доброкачественной опухоли. При этом ведущим признаком заболевания является медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой  сосудистый рисунок последней может быть несколько более выражен, чем в норме. В месте наибольшего вздутия кости располагаются один или два разрушенных или леченых зуба. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и пальпаторно определяется ее податливость. Симптом пергаментного хруста у детей выявляется редко, что можно объяснить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей. При нагноении полости кисты и возникновении острого воспаления на поверхности кости развивается острый гнойный периоститу. В таких случаях диагноз можно поставить во время вскрытая гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. Нагноение кисты в верхней челюсти может сопровождаться острым и хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи или остеомиелитом. Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом обследования больного. На рентгенограмме корневая киста определяется в виде ограничен ного округлого очага разрежения кости с достаточно четкими границами.А зоне кисты кость теряет нормальную структуру. Кортикальный слой истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Если киста больших размеров, та непрерывность кортикального слоя может нарушаться. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей фолликул зуба. При кистах, в полость которых погружена коронка фолликула, кортикальная пластина прослеживается только в зоне роста формирующегося зуба. Коронка его включена в кистозную полость (рис. 61, 62).

Рис. 61. Корневая воспалительная киста молочных моляров нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма.

Рис. 62. Корневая воспалительная киста молочного моляра нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма. При остром воспалении и нагноении кисты, участок разрежения кости закрыт плотной тенью, контуры его теряют четкость. Вспомогательным методом рентгенодиагностики является контрастная рентгенография. Ее рекомендуется применять при диагностике кист верхней челюсти. У детей контрастируют полость новообразования.

Гистологическое исследование

Корневые кисты имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционной ткани и инфильтрированной лимфоидными элементами. Некоторые участки стенки кисты интенсивно васкуляризованы и пропитаны форменными элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения. Близость верхнечелюстной пазухи отражается на строении эпителия: на участках оболочки, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилиндрический эпителий. Киста выполнена прозрачной жидкостью желтоватого цвета, иногда напоминающей белок куриного яйца. На свету жидкость может опалецировать в связи с содержанием в ней кристаллов холестерина. При клинически выраженных обострениях хронического процесса жидкость мутнеет вследствие примеси гноя. В отдельных случаях киста заполнена гнойным содержимым. Особенностью патогенеза корневых кист, развивающихся от молочных зубов, является взаимосвязь оболочки кисты с зачатками постоянных зубов. Возникнув в периапикальных тканях молочного моляра, корневая киста увеличивается и соприкасается с зачатком постоянного зуба. При увеличении новообразования зачаток зуба может смещаться к соседним зубам или краю тела челюсти. В других случаях коронка формирующегося постоянного зуба погружена в полость этой кисты, а корень с зоной роста расположен за пределами оболочки. В верхней челюсти киста растет в сторону наименьшего сопротивления костной ткани и деформирует костное дно верхнечелюстной пазухи. При кистах больших размеров кость дна пазухи под давлением атрофируется и киста проникает в верхнечелюстную пазуху, постепенно отслаивая и оттесняя ее оболочку. Диагностика корневых кист основывается на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследования. В отдельных случаях производят пункцию кисты. Трудности возникают при диагностике нагноившихся кист верхней челюсти. У этих больных кисты приходится дифференцировать от доброкачественных опухолей, хронического воспаления верхнечелюстной пазухи и остеомиелита.

Лечение

Производят оперативное вмешательство — цистотомию или цистэктомию. Выбор метода обусловливается возрастом ребенка, локализацией и размерами кисты. При молочном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов. При корневых кистах молочных зубов цистотомию производят на нижней челюсти у всех больных, на верхней — только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.) При кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе. После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см показана цистэктомия на верхней и нижней челюстях. Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Для цистэктомии с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Исход заболевания благоприятный. У большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется костной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проникшие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, прорезаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут сместиться. Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тканях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезавшихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кисты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубного ряда. Профилактика развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При малоэффективном или безуспешном однократном лечении хронического периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.
Page 6

1940

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах — «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения):

1) аневризмальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) — результат порока развития:

1) одонтогенные — первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные — кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые:

1) киста от молочного зуба;

2) киста от постоянного зуба.

О происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани послужило причиной причисления этих кист к остеобластокластомам. По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли [Кузьмин В. П., 1879; Elmslie R. С., 1931, и др.] и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли [Русаков А. В., 1952; Geschickter С. P., Copeland M. М., 1949, и др.]. Другие считают костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы [Волков М. В., 1985]. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно [Кузьмин В. П., 1879]. В последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей. В 1942 г. Н. L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой.

Выделение аневризмальной костной кисты Н. L. Jaffe аргументирует следующим образом. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью. В длинных трубчатых костях она локализуется в конце диафиза и не захватывает эпифиза.

Однако всем этим различиям, особенно для челюстных костей, нельзя придавать принципиального значения. Ни в одном из значительного числа наблюдений нам не удалось обнаружить в челюстных костях пульсацию гигантоклеточной опухоли и распространение ее на мыщелковый отросток. Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста) [Виноградова Т. П., 1973]. В наших наблюдениях (к 1984 г.) наиболее характерным был возраст 8-15 лет. В возрасте 3, 4, 5 и 6 лет было 4 и 7 лет — 2 больных. Всего нами оперировано 40 детей. По возрасту больные с аневризмальной кистой челюстных костей распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 6, от 8 до 11 лет — 15, от 12 до 15 лет — 19 детей. Аневризмальная киста так же часто, как гигантоклеточная опухоль, развивается в возрасте от 8 до 15 лет. Среди наших больных было 16 мальчиков и 24 девочки. Аневризмальная киста чаще всего локализуется в нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, а в верхней — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

Клиническая картина

Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми, признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболевание зубов и сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости. При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3-4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2-4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей, по-видимому, не происходит. Рентгенологически киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис. 59).

Рис. 59. Аневризмальная костная киста нижней челюсти. Рентгенограмма в боковой проекции. Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти. Следует подчеркнуть, что к кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм). Границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут. Однако по существу вздутия кости не происходит. Механизм подобной деформации иной: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной — обычно веретенообразно расширенной в области кисты. Макроскопически определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткани и кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом. Микроскопическая картина кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Диагностика аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. По нашим данным, относительная частота расхождения диагноза составила 97,3%.

На основании результатов клинико-рентгенологинеекого исследования в 2 из 40 случаев ошибочно диагностирована саркома, в 2 — одонтогенная киста, в 2 — опухоль, в 4 — амелобластома. До 1957 г. у 17 детей клинико-рентгенологически и морфологически аневризмальная киста была расценена как местная кистозная остеодистрофия. Только после 1977 г. в 3 наблюдениях диагностирована аневризмальная киста челюсти. Аневризмальную кисту может симулировать гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию. Лечение. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. В нашей клинике у 38 из 40 больных произведено выскабливание (фиброзной выстилки кисты.

Отдаленные результаты (срок наблюдения свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить щебенкой или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и запломбировав каналы. В 2 случаях возникла необходимость в резекции участка нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста. Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты. Высказывается мнение о необоснованности разделения юношеских и аневризмальных кист костей [Виноградова Т. П., 1973; Ярошевская Е. П., 1977]. А. А. Корж и соавт. (1978), проанализировав большое количество клинико-рентгеноморфологических данных, пришли к выводу, что рентгенологический симптом кисты не является основанием для установления клинического диагноза «костная киста». Однако они считают достоверным существование самостоятельной костной патологии у детей, которая в настоящее время обозначается как простая (юношеская) киста. Типичная локализация юношеской кисты — проксимальный метафиз плеча и бедра, тело нижней челюсти. Клиническая картина простых костных кист очень бедна. Мы наблюдали только 4 детей в возрасте 10-14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела нижней челюсти. Первым симптомом заболевания были боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты. Рентгенологически в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие. При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. У 2 больных костная полость была выполнена жидким геморрагическим содержимым) у 2 была сухая и содержимое в ней отсутствовало. Т. П. Виноградова (1973) считает, что диагностировать костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

У 3 больных мы ограничились раскрытием полости и выскабливанием содержимого, после чего полость выполнялась костью губчатого строения.;У одной больной вмешательство заключалось лишь в инцизионной биопсии, после которой рентгенологически выявлено восстановление нормальной кости трабекулярного строения.

Эволюционные кисты — результат врожденного порока развития челюстных костей. Их развитие может быть связано с пороком развития зубных тканей или челюстей, поэтому они подразделяются на две группы — одонтогенные и неодонтогенные.

Наиболее часто эпителиальные кисты развиваются в очагах одонтогенного хронического воспаления, возникшего у верхушки корней зубов. В нашей клинике находились под наблюдением десятки сотен таких больных, и мы не включили их в общее число больных с опухолеподобными процессами.

Первичная киста описана в литературе как примордиальная (первичная) или кератокиста. Развивается в отделах челюстей, содержащих зубы. Согласно МГКО (серия № 5), такие кисты возникают из одонтогенного эпителия и не являются следствием воспаления. Обычно они локализуются в нижней челюсти, чаще в области моляров, но мы встречали больных с кератокистами и в подбородочном отделе тела нижней челюсти. Клиническая картина кератокисты не имеет особенностей, проявляется при деформации тела челюсти (вздутие кости), при значительном истончении кортикального слоя кость податлива) У детей в возрасте моложе 12-14 лет симптом пергаментного хруста отмечается крайне редко. Рентгенологически выявляется большая полость, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Зубы, расположенные по периферии кисты, смещены. Примордиальная киста может быть однокамерной или многокамерной с фестончатыми границами. Установить диагноз на основании клинико-рентгенологической картины невозможно, так как опухоль приходится дифференцировать от корневой воспалительной кисты, фолликулярной кисты и одонтогенной фибромы.

Гистологическое исследование

Стенки кисты имеет тонкую оболочку с хорошо выраженным базальным слоем эпителия, в котором иногда обнаруживаются цилиндрические или кубические клетки. Эпителий состоит из нескольких слоев клеток (до пяти) с участками кератоза. При воспалении кисты ее оболочка содержит соединительную ткань с островками эпителия, уплотняется, а ороговение эпителия может отсутствовать.

Из изложенного видно, что поставить диагноз кератокисты (особенно при воспалении ее и наличии кариозных зубов) очень трудно.

Лечение заключается в полном удалении оболочки, так как известны случаи рецидива кератокист. В нашей клинике проведено лечение 2 девочек (6 и 12 лет). У второй больной после удаления кисты истонченная кость была укреплена консервированным костным трансплантатом. Интактные зубы, корни которых обнажаются после удаления кисты, трепанируют, каналы их пломбируют.

Гингивальные кисты описаны в литературе под названиями «железы Серра», «жемчужины Эпштейна», перлы. Изучением гингивальных кист занимались многие исследователи [Воробьев В. П., Ясвоин Г. В., 1936; Eriguchi К., 1950]. В нашей клинике этому многие годы посвятила Н. М. Чупрынина [Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Собран большой клинический материал (37 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет). Клиническая картина выражается в появлении на тканях десны (ниже сосочкового слоя) или на десневых валиках белесоватых округлых очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание назвать их перлами. Гингивальные кисты чаще обнаруживаются у детей грудного возраста, но могут развиваться и в более старшем возрасте. Клиническое течение гингивальных кист бессимптомное. Родители обращаются к врачу, обычно принимая гингивальную кисту за рано прорезающийся зуб.

Гистологическое исследование

Гингивальная киста снаружи и изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Образование полости кисты связывают с распадом клеток эпителия [Eriguchi К., 1959; Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Исчезновение гингивальных кист происходит незаметно для детей и родителей. Кисты не требуют специального лечения.

Располагается над прорезывающимся (чаще молочным) зубом. Клинически проявляется в виде выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой десны. При кровоизлиянии в полость кисты последняя приобретает синюшную окраску.) Киста выстлана многослойным плоским эпителием.

Оперативное вмешательство заключается в искусственном «прорезывании» зуба: удаляют часть мягких тканей десны, покрывающих коронку зуба.

Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Наиболее частая локализация — 2-3-й моляр нижней челюсти. У детей распознается редко. Клиническая картина не имеет особенностей. Как правило, киста обнаруживается случайно на рентгенограмме или вследствие того, что при больших размерах ее происходит вздутие кости. Рентгенологически киста проявляется гомогенным разрежением участка кости округлой формы с четкими границами в виде тонкого склерозированного ободка. В полости кисты или в ее оболочке располагается несформированный зуб. Может инфицироваться и нагнаиваться. Гистологически обнаруживается, что оболочка кисты с внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием в две — три клетки. Поверхностный слой оболочки рыхлая соединительная ткань. При воспалении кисты в полости содержится гнойный экссудат; эпителий внутренней выстилки может отсутствовать.

Диагностика

Зубосодержащую кисту приходится дифференцировать от воспалительной корневой кисты (особенно в период смены зубов), первичной кисты (кератокиста), одонтогенной кисты, в области клыков — от глобуломаксилярных кист. Лечение хирургическое — удаление всей оболочки кисты.

Развивается из остатков эпителия в носонебном (резцовом) канале в эмбриональный период формирования верхней Челюсти при слиянии Двух верхнечелюстных костей) (рис. 60).

Рис. 60. Носонебная киста. Рентгенограмма верхней, челюсти. В детском возрасте носонебная киста встречается крайне редко. Мы обнаружили ее у 3 больных 14-15 лет. Клинически проявляется на небе в виде выбухания в области резцового десневого сосочка и кзади от него. Может долго оставаться незамеченной. К врачу больные обращаются по поводу воспаления и нагноения кисты.

В отдельных случаях кисту обнаруживает ортодонт при изготовлении аппарата. На рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного просветления кости округлой или овальной формы, расположенной по средней линии неба. Лечение хирургическое — вылущивание кисты.

Развивается в эмбриональном периоде при слиянии межчелюстной (резцовой) кости и альвеолярного отростка верхней челюсти, поэтому обычно располагается в области клипса или между 2-м резцом и клыком. Встречается редко. Клинически проявляется неправильным положением 2-го резца или ретенцией клыка. Рентгенологически киста проявляется в виде округлого или продолговатого гомогенного разрежения кости. Корми 2-го резца и клыка могут быть раздвинуты. Киста может быть выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканной оболочке могут быть признаки хронического воспаления.

Диагностировать глобуломаксилярную кисту трудно. Часто ошибочно расценивают как фолликулярную кисту от клыка. Лечение хирургическое.

Воспалительные корневые кисты челюстей — доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. У детей эти кисты обычно обнаруживаются в возрасте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Примерно у 90% больных такие кисты локализуются в области молочных моляров или первого постоянного. На нижней челюсти они развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней, что находится в прямой зависимости от частоты поражения кариозным процессом нижних молочных моляров. Кисты, исходящие из постоянного моляра, встречаются редко. Одонтогенные корневые кисты развиваются в очаге хронического воспаления и периапикальных тканях. В настоящее время можно считать доказанным их воспалительное происхождение. Местом локализации корневых кист у детей в большинстве случаев являются очаги хронического воспаления в области молочных, разрушенных кариесом моляров, многократно подвергавшихся безуспешному лечению.

Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение кисты. В этом случае она обнаруживается случайно на рентгенограмме челюстных костей. В других случаях корневая киста проявляется различными симптомами. В верхней и нижней челюстях киста может развиваться симптомами доброкачественной опухоли. При этом ведущим признаком заболевания является медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой  сосудистый рисунок последней может быть несколько более выражен, чем в норме. В месте наибольшего вздутия кости располагаются один или два разрушенных или леченых зуба. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и пальпаторно определяется ее податливость. Симптом пергаментного хруста у детей выявляется редко, что можно объяснить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей. При нагноении полости кисты и возникновении острого воспаления на поверхности кости развивается острый гнойный периоститу. В таких случаях диагноз можно поставить во время вскрытая гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. Нагноение кисты в верхней челюсти может сопровождаться острым и хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи или остеомиелитом. Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом обследования больного. На рентгенограмме корневая киста определяется в виде ограничен ного округлого очага разрежения кости с достаточно четкими границами.А зоне кисты кость теряет нормальную структуру. Кортикальный слой истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Если киста больших размеров, та непрерывность кортикального слоя может нарушаться. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей фолликул зуба. При кистах, в полость которых погружена коронка фолликула, кортикальная пластина прослеживается только в зоне роста формирующегося зуба. Коронка его включена в кистозную полость (рис. 61, 62).

Рис. 61. Корневая воспалительная киста молочных моляров нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма.

Рис. 62. Корневая воспалительная киста молочного моляра нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма. При остром воспалении и нагноении кисты, участок разрежения кости закрыт плотной тенью, контуры его теряют четкость. Вспомогательным методом рентгенодиагностики является контрастная рентгенография. Ее рекомендуется применять при диагностике кист верхней челюсти. У детей контрастируют полость новообразования.

Гистологическое исследование

Корневые кисты имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционной ткани и инфильтрированной лимфоидными элементами. Некоторые участки стенки кисты интенсивно васкуляризованы и пропитаны форменными элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения. Близость верхнечелюстной пазухи отражается на строении эпителия: на участках оболочки, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилиндрический эпителий. Киста выполнена прозрачной жидкостью желтоватого цвета, иногда напоминающей белок куриного яйца. На свету жидкость может опалецировать в связи с содержанием в ней кристаллов холестерина. При клинически выраженных обострениях хронического процесса жидкость мутнеет вследствие примеси гноя. В отдельных случаях киста заполнена гнойным содержимым. Особенностью патогенеза корневых кист, развивающихся от молочных зубов, является взаимосвязь оболочки кисты с зачатками постоянных зубов. Возникнув в периапикальных тканях молочного моляра, корневая киста увеличивается и соприкасается с зачатком постоянного зуба. При увеличении новообразования зачаток зуба может смещаться к соседним зубам или краю тела челюсти. В других случаях коронка формирующегося постоянного зуба погружена в полость этой кисты, а корень с зоной роста расположен за пределами оболочки. В верхней челюсти киста растет в сторону наименьшего сопротивления костной ткани и деформирует костное дно верхнечелюстной пазухи. При кистах больших размеров кость дна пазухи под давлением атрофируется и киста проникает в верхнечелюстную пазуху, постепенно отслаивая и оттесняя ее оболочку. Диагностика корневых кист основывается на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследования. В отдельных случаях производят пункцию кисты. Трудности возникают при диагностике нагноившихся кист верхней челюсти. У этих больных кисты приходится дифференцировать от доброкачественных опухолей, хронического воспаления верхнечелюстной пазухи и остеомиелита.

Лечение

Производят оперативное вмешательство — цистотомию или цистэктомию. Выбор метода обусловливается возрастом ребенка, локализацией и размерами кисты. При молочном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов. При корневых кистах молочных зубов цистотомию производят на нижней челюсти у всех больных, на верхней — только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.) При кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе. После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см показана цистэктомия на верхней и нижней челюстях. Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Для цистэктомии с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Исход заболевания благоприятный. У большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется костной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проникшие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, прорезаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут сместиться. Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тканях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезавшихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кисты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубного ряда. Профилактика развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При малоэффективном или безуспешном однократном лечении хронического периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.
Page 7

1940

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах — «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения):

1) аневризмальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) — результат порока развития:

1) одонтогенные — первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные — кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые:

1) киста от молочного зуба;

2) киста от постоянного зуба.

О происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани послужило причиной причисления этих кист к остеобластокластомам. По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли [Кузьмин В. П., 1879; Elmslie R. С., 1931, и др.] и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли [Русаков А. В., 1952; Geschickter С. P., Copeland M. М., 1949, и др.]. Другие считают костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы [Волков М. В., 1985]. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно [Кузьмин В. П., 1879]. В последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей. В 1942 г. Н. L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой.

Выделение аневризмальной костной кисты Н. L. Jaffe аргументирует следующим образом. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью. В длинных трубчатых костях она локализуется в конце диафиза и не захватывает эпифиза.

Однако всем этим различиям, особенно для челюстных костей, нельзя придавать принципиального значения. Ни в одном из значительного числа наблюдений нам не удалось обнаружить в челюстных костях пульсацию гигантоклеточной опухоли и распространение ее на мыщелковый отросток. Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста) [Виноградова Т. П., 1973]. В наших наблюдениях (к 1984 г.) наиболее характерным был возраст 8-15 лет. В возрасте 3, 4, 5 и 6 лет было 4 и 7 лет — 2 больных. Всего нами оперировано 40 детей. По возрасту больные с аневризмальной кистой челюстных костей распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 6, от 8 до 11 лет — 15, от 12 до 15 лет — 19 детей. Аневризмальная киста так же часто, как гигантоклеточная опухоль, развивается в возрасте от 8 до 15 лет. Среди наших больных было 16 мальчиков и 24 девочки. Аневризмальная киста чаще всего локализуется в нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, а в верхней — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

Клиническая картина

Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми, признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболевание зубов и сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости. При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3-4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2-4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей, по-видимому, не происходит. Рентгенологически киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис. 59).

Рис. 59. Аневризмальная костная киста нижней челюсти. Рентгенограмма в боковой проекции. Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти. Следует подчеркнуть, что к кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм). Границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут. Однако по существу вздутия кости не происходит. Механизм подобной деформации иной: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной — обычно веретенообразно расширенной в области кисты. Макроскопически определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткани и кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом. Микроскопическая картина кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Диагностика аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. По нашим данным, относительная частота расхождения диагноза составила 97,3%.

На основании результатов клинико-рентгенологинеекого исследования в 2 из 40 случаев ошибочно диагностирована саркома, в 2 — одонтогенная киста, в 2 — опухоль, в 4 — амелобластома. До 1957 г. у 17 детей клинико-рентгенологически и морфологически аневризмальная киста была расценена как местная кистозная остеодистрофия. Только после 1977 г. в 3 наблюдениях диагностирована аневризмальная киста челюсти. Аневризмальную кисту может симулировать гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию. Лечение. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. В нашей клинике у 38 из 40 больных произведено выскабливание (фиброзной выстилки кисты.

Отдаленные результаты (срок наблюдения свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить щебенкой или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и запломбировав каналы. В 2 случаях возникла необходимость в резекции участка нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста. Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты. Высказывается мнение о необоснованности разделения юношеских и аневризмальных кист костей [Виноградова Т. П., 1973; Ярошевская Е. П., 1977]. А. А. Корж и соавт. (1978), проанализировав большое количество клинико-рентгеноморфологических данных, пришли к выводу, что рентгенологический симптом кисты не является основанием для установления клинического диагноза «костная киста». Однако они считают достоверным существование самостоятельной костной патологии у детей, которая в настоящее время обозначается как простая (юношеская) киста. Типичная локализация юношеской кисты — проксимальный метафиз плеча и бедра, тело нижней челюсти. Клиническая картина простых костных кист очень бедна. Мы наблюдали только 4 детей в возрасте 10-14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела нижней челюсти. Первым симптомом заболевания были боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты. Рентгенологически в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие. При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. У 2 больных костная полость была выполнена жидким геморрагическим содержимым) у 2 была сухая и содержимое в ней отсутствовало. Т. П. Виноградова (1973) считает, что диагностировать костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

У 3 больных мы ограничились раскрытием полости и выскабливанием содержимого, после чего полость выполнялась костью губчатого строения.;У одной больной вмешательство заключалось лишь в инцизионной биопсии, после которой рентгенологически выявлено восстановление нормальной кости трабекулярного строения.

Эволюционные кисты — результат врожденного порока развития челюстных костей. Их развитие может быть связано с пороком развития зубных тканей или челюстей, поэтому они подразделяются на две группы — одонтогенные и неодонтогенные.

Наиболее часто эпителиальные кисты развиваются в очагах одонтогенного хронического воспаления, возникшего у верхушки корней зубов. В нашей клинике находились под наблюдением десятки сотен таких больных, и мы не включили их в общее число больных с опухолеподобными процессами.

Первичная киста описана в литературе как примордиальная (первичная) или кератокиста. Развивается в отделах челюстей, содержащих зубы. Согласно МГКО (серия № 5), такие кисты возникают из одонтогенного эпителия и не являются следствием воспаления. Обычно они локализуются в нижней челюсти, чаще в области моляров, но мы встречали больных с кератокистами и в подбородочном отделе тела нижней челюсти. Клиническая картина кератокисты не имеет особенностей, проявляется при деформации тела челюсти (вздутие кости), при значительном истончении кортикального слоя кость податлива) У детей в возрасте моложе 12-14 лет симптом пергаментного хруста отмечается крайне редко. Рентгенологически выявляется большая полость, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Зубы, расположенные по периферии кисты, смещены. Примордиальная киста может быть однокамерной или многокамерной с фестончатыми границами. Установить диагноз на основании клинико-рентгенологической картины невозможно, так как опухоль приходится дифференцировать от корневой воспалительной кисты, фолликулярной кисты и одонтогенной фибромы.

Гистологическое исследование

Стенки кисты имеет тонкую оболочку с хорошо выраженным базальным слоем эпителия, в котором иногда обнаруживаются цилиндрические или кубические клетки. Эпителий состоит из нескольких слоев клеток (до пяти) с участками кератоза. При воспалении кисты ее оболочка содержит соединительную ткань с островками эпителия, уплотняется, а ороговение эпителия может отсутствовать.

Из изложенного видно, что поставить диагноз кератокисты (особенно при воспалении ее и наличии кариозных зубов) очень трудно.

Лечение заключается в полном удалении оболочки, так как известны случаи рецидива кератокист. В нашей клинике проведено лечение 2 девочек (6 и 12 лет). У второй больной после удаления кисты истонченная кость была укреплена консервированным костным трансплантатом. Интактные зубы, корни которых обнажаются после удаления кисты, трепанируют, каналы их пломбируют.

Гингивальные кисты описаны в литературе под названиями «железы Серра», «жемчужины Эпштейна», перлы. Изучением гингивальных кист занимались многие исследователи [Воробьев В. П., Ясвоин Г. В., 1936; Eriguchi К., 1950]. В нашей клинике этому многие годы посвятила Н. М. Чупрынина [Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Собран большой клинический материал (37 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет). Клиническая картина выражается в появлении на тканях десны (ниже сосочкового слоя) или на десневых валиках белесоватых округлых очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание назвать их перлами. Гингивальные кисты чаще обнаруживаются у детей грудного возраста, но могут развиваться и в более старшем возрасте. Клиническое течение гингивальных кист бессимптомное. Родители обращаются к врачу, обычно принимая гингивальную кисту за рано прорезающийся зуб.

Гистологическое исследование

Гингивальная киста снаружи и изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Образование полости кисты связывают с распадом клеток эпителия [Eriguchi К., 1959; Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Исчезновение гингивальных кист происходит незаметно для детей и родителей. Кисты не требуют специального лечения.

Располагается над прорезывающимся (чаще молочным) зубом. Клинически проявляется в виде выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой десны. При кровоизлиянии в полость кисты последняя приобретает синюшную окраску.) Киста выстлана многослойным плоским эпителием.

Оперативное вмешательство заключается в искусственном «прорезывании» зуба: удаляют часть мягких тканей десны, покрывающих коронку зуба.

Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Наиболее частая локализация — 2-3-й моляр нижней челюсти. У детей распознается редко. Клиническая картина не имеет особенностей. Как правило, киста обнаруживается случайно на рентгенограмме или вследствие того, что при больших размерах ее происходит вздутие кости. Рентгенологически киста проявляется гомогенным разрежением участка кости округлой формы с четкими границами в виде тонкого склерозированного ободка. В полости кисты или в ее оболочке располагается несформированный зуб. Может инфицироваться и нагнаиваться. Гистологически обнаруживается, что оболочка кисты с внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием в две — три клетки. Поверхностный слой оболочки рыхлая соединительная ткань. При воспалении кисты в полости содержится гнойный экссудат; эпителий внутренней выстилки может отсутствовать.

Диагностика

Зубосодержащую кисту приходится дифференцировать от воспалительной корневой кисты (особенно в период смены зубов), первичной кисты (кератокиста), одонтогенной кисты, в области клыков — от глобуломаксилярных кист. Лечение хирургическое — удаление всей оболочки кисты.

Развивается из остатков эпителия в носонебном (резцовом) канале в эмбриональный период формирования верхней Челюсти при слиянии Двух верхнечелюстных костей) (рис. 60).

Рис. 60. Носонебная киста. Рентгенограмма верхней, челюсти. В детском возрасте носонебная киста встречается крайне редко. Мы обнаружили ее у 3 больных 14-15 лет. Клинически проявляется на небе в виде выбухания в области резцового десневого сосочка и кзади от него. Может долго оставаться незамеченной. К врачу больные обращаются по поводу воспаления и нагноения кисты.

В отдельных случаях кисту обнаруживает ортодонт при изготовлении аппарата. На рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного просветления кости округлой или овальной формы, расположенной по средней линии неба. Лечение хирургическое — вылущивание кисты.

Развивается в эмбриональном периоде при слиянии межчелюстной (резцовой) кости и альвеолярного отростка верхней челюсти, поэтому обычно располагается в области клипса или между 2-м резцом и клыком. Встречается редко. Клинически проявляется неправильным положением 2-го резца или ретенцией клыка. Рентгенологически киста проявляется в виде округлого или продолговатого гомогенного разрежения кости. Корми 2-го резца и клыка могут быть раздвинуты. Киста может быть выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканной оболочке могут быть признаки хронического воспаления.

Диагностировать глобуломаксилярную кисту трудно. Часто ошибочно расценивают как фолликулярную кисту от клыка. Лечение хирургическое.

Воспалительные корневые кисты челюстей — доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. У детей эти кисты обычно обнаруживаются в возрасте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Примерно у 90% больных такие кисты локализуются в области молочных моляров или первого постоянного. На нижней челюсти они развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней, что находится в прямой зависимости от частоты поражения кариозным процессом нижних молочных моляров. Кисты, исходящие из постоянного моляра, встречаются редко. Одонтогенные корневые кисты развиваются в очаге хронического воспаления и периапикальных тканях. В настоящее время можно считать доказанным их воспалительное происхождение. Местом локализации корневых кист у детей в большинстве случаев являются очаги хронического воспаления в области молочных, разрушенных кариесом моляров, многократно подвергавшихся безуспешному лечению.

Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение кисты. В этом случае она обнаруживается случайно на рентгенограмме челюстных костей. В других случаях корневая киста проявляется различными симптомами. В верхней и нижней челюстях киста может развиваться симптомами доброкачественной опухоли. При этом ведущим признаком заболевания является медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой  сосудистый рисунок последней может быть несколько более выражен, чем в норме. В месте наибольшего вздутия кости располагаются один или два разрушенных или леченых зуба. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и пальпаторно определяется ее податливость. Симптом пергаментного хруста у детей выявляется редко, что можно объяснить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей. При нагноении полости кисты и возникновении острого воспаления на поверхности кости развивается острый гнойный периоститу. В таких случаях диагноз можно поставить во время вскрытая гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. Нагноение кисты в верхней челюсти может сопровождаться острым и хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи или остеомиелитом. Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом обследования больного. На рентгенограмме корневая киста определяется в виде ограничен ного округлого очага разрежения кости с достаточно четкими границами.А зоне кисты кость теряет нормальную структуру. Кортикальный слой истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Если киста больших размеров, та непрерывность кортикального слоя может нарушаться. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей фолликул зуба. При кистах, в полость которых погружена коронка фолликула, кортикальная пластина прослеживается только в зоне роста формирующегося зуба. Коронка его включена в кистозную полость (рис. 61, 62).

Рис. 61. Корневая воспалительная киста молочных моляров нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма.

Рис. 62. Корневая воспалительная киста молочного моляра нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма. При остром воспалении и нагноении кисты, участок разрежения кости закрыт плотной тенью, контуры его теряют четкость. Вспомогательным методом рентгенодиагностики является контрастная рентгенография. Ее рекомендуется применять при диагностике кист верхней челюсти. У детей контрастируют полость новообразования.

Гистологическое исследование

Корневые кисты имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционной ткани и инфильтрированной лимфоидными элементами. Некоторые участки стенки кисты интенсивно васкуляризованы и пропитаны форменными элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения. Близость верхнечелюстной пазухи отражается на строении эпителия: на участках оболочки, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилиндрический эпителий. Киста выполнена прозрачной жидкостью желтоватого цвета, иногда напоминающей белок куриного яйца. На свету жидкость может опалецировать в связи с содержанием в ней кристаллов холестерина. При клинически выраженных обострениях хронического процесса жидкость мутнеет вследствие примеси гноя. В отдельных случаях киста заполнена гнойным содержимым. Особенностью патогенеза корневых кист, развивающихся от молочных зубов, является взаимосвязь оболочки кисты с зачатками постоянных зубов. Возникнув в периапикальных тканях молочного моляра, корневая киста увеличивается и соприкасается с зачатком постоянного зуба. При увеличении новообразования зачаток зуба может смещаться к соседним зубам или краю тела челюсти. В других случаях коронка формирующегося постоянного зуба погружена в полость этой кисты, а корень с зоной роста расположен за пределами оболочки. В верхней челюсти киста растет в сторону наименьшего сопротивления костной ткани и деформирует костное дно верхнечелюстной пазухи. При кистах больших размеров кость дна пазухи под давлением атрофируется и киста проникает в верхнечелюстную пазуху, постепенно отслаивая и оттесняя ее оболочку. Диагностика корневых кист основывается на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследования. В отдельных случаях производят пункцию кисты. Трудности возникают при диагностике нагноившихся кист верхней челюсти. У этих больных кисты приходится дифференцировать от доброкачественных опухолей, хронического воспаления верхнечелюстной пазухи и остеомиелита.

Лечение

Производят оперативное вмешательство — цистотомию или цистэктомию. Выбор метода обусловливается возрастом ребенка, локализацией и размерами кисты. При молочном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов. При корневых кистах молочных зубов цистотомию производят на нижней челюсти у всех больных, на верхней — только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.) При кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе. После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см показана цистэктомия на верхней и нижней челюстях. Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Для цистэктомии с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Исход заболевания благоприятный. У большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется костной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проникшие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, прорезаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут сместиться. Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тканях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезавшихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кисты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубного ряда. Профилактика развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При малоэффективном или безуспешном однократном лечении хронического периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.
Page 8

1940

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах — «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения):

1) аневризмальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) — результат порока развития:

1) одонтогенные — первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные — кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые:

1) киста от молочного зуба;

2) киста от постоянного зуба.

О происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани послужило причиной причисления этих кист к остеобластокластомам. По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли [Кузьмин В. П., 1879; Elmslie R. С., 1931, и др.] и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли [Русаков А. В., 1952; Geschickter С. P., Copeland M. М., 1949, и др.]. Другие считают костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы [Волков М. В., 1985]. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно [Кузьмин В. П., 1879]. В последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей. В 1942 г. Н. L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой.

Выделение аневризмальной костной кисты Н. L. Jaffe аргументирует следующим образом. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью. В длинных трубчатых костях она локализуется в конце диафиза и не захватывает эпифиза.

Однако всем этим различиям, особенно для челюстных костей, нельзя придавать принципиального значения. Ни в одном из значительного числа наблюдений нам не удалось обнаружить в челюстных костях пульсацию гигантоклеточной опухоли и распространение ее на мыщелковый отросток. Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста) [Виноградова Т. П., 1973]. В наших наблюдениях (к 1984 г.) наиболее характерным был возраст 8-15 лет. В возрасте 3, 4, 5 и 6 лет было 4 и 7 лет — 2 больных. Всего нами оперировано 40 детей. По возрасту больные с аневризмальной кистой челюстных костей распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 6, от 8 до 11 лет — 15, от 12 до 15 лет — 19 детей. Аневризмальная киста так же часто, как гигантоклеточная опухоль, развивается в возрасте от 8 до 15 лет. Среди наших больных было 16 мальчиков и 24 девочки. Аневризмальная киста чаще всего локализуется в нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, а в верхней — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

Клиническая картина

Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми, признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболевание зубов и сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости. При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3-4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2-4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей, по-видимому, не происходит. Рентгенологически киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис. 59).

Рис. 59. Аневризмальная костная киста нижней челюсти. Рентгенограмма в боковой проекции. Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти. Следует подчеркнуть, что к кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм). Границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут. Однако по существу вздутия кости не происходит. Механизм подобной деформации иной: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной — обычно веретенообразно расширенной в области кисты. Макроскопически определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткани и кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом. Микроскопическая картина кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Диагностика аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. По нашим данным, относительная частота расхождения диагноза составила 97,3%.

На основании результатов клинико-рентгенологинеекого исследования в 2 из 40 случаев ошибочно диагностирована саркома, в 2 — одонтогенная киста, в 2 — опухоль, в 4 — амелобластома. До 1957 г. у 17 детей клинико-рентгенологически и морфологически аневризмальная киста была расценена как местная кистозная остеодистрофия. Только после 1977 г. в 3 наблюдениях диагностирована аневризмальная киста челюсти. Аневризмальную кисту может симулировать гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию. Лечение. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. В нашей клинике у 38 из 40 больных произведено выскабливание (фиброзной выстилки кисты.

Отдаленные результаты (срок наблюдения свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить щебенкой или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и запломбировав каналы. В 2 случаях возникла необходимость в резекции участка нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста. Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты. Высказывается мнение о необоснованности разделения юношеских и аневризмальных кист костей [Виноградова Т. П., 1973; Ярошевская Е. П., 1977]. А. А. Корж и соавт. (1978), проанализировав большое количество клинико-рентгеноморфологических данных, пришли к выводу, что рентгенологический симптом кисты не является основанием для установления клинического диагноза «костная киста». Однако они считают достоверным существование самостоятельной костной патологии у детей, которая в настоящее время обозначается как простая (юношеская) киста. Типичная локализация юношеской кисты — проксимальный метафиз плеча и бедра, тело нижней челюсти. Клиническая картина простых костных кист очень бедна. Мы наблюдали только 4 детей в возрасте 10-14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела нижней челюсти. Первым симптомом заболевания были боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты. Рентгенологически в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие. При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. У 2 больных костная полость была выполнена жидким геморрагическим содержимым) у 2 была сухая и содержимое в ней отсутствовало. Т. П. Виноградова (1973) считает, что диагностировать костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

У 3 больных мы ограничились раскрытием полости и выскабливанием содержимого, после чего полость выполнялась костью губчатого строения.;У одной больной вмешательство заключалось лишь в инцизионной биопсии, после которой рентгенологически выявлено восстановление нормальной кости трабекулярного строения.

Эволюционные кисты — результат врожденного порока развития челюстных костей. Их развитие может быть связано с пороком развития зубных тканей или челюстей, поэтому они подразделяются на две группы — одонтогенные и неодонтогенные.

Наиболее часто эпителиальные кисты развиваются в очагах одонтогенного хронического воспаления, возникшего у верхушки корней зубов. В нашей клинике находились под наблюдением десятки сотен таких больных, и мы не включили их в общее число больных с опухолеподобными процессами.

Первичная киста описана в литературе как примордиальная (первичная) или кератокиста. Развивается в отделах челюстей, содержащих зубы. Согласно МГКО (серия № 5), такие кисты возникают из одонтогенного эпителия и не являются следствием воспаления. Обычно они локализуются в нижней челюсти, чаще в области моляров, но мы встречали больных с кератокистами и в подбородочном отделе тела нижней челюсти. Клиническая картина кератокисты не имеет особенностей, проявляется при деформации тела челюсти (вздутие кости), при значительном истончении кортикального слоя кость податлива) У детей в возрасте моложе 12-14 лет симптом пергаментного хруста отмечается крайне редко. Рентгенологически выявляется большая полость, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Зубы, расположенные по периферии кисты, смещены. Примордиальная киста может быть однокамерной или многокамерной с фестончатыми границами. Установить диагноз на основании клинико-рентгенологической картины невозможно, так как опухоль приходится дифференцировать от корневой воспалительной кисты, фолликулярной кисты и одонтогенной фибромы.

Гистологическое исследование

Стенки кисты имеет тонкую оболочку с хорошо выраженным базальным слоем эпителия, в котором иногда обнаруживаются цилиндрические или кубические клетки. Эпителий состоит из нескольких слоев клеток (до пяти) с участками кератоза. При воспалении кисты ее оболочка содержит соединительную ткань с островками эпителия, уплотняется, а ороговение эпителия может отсутствовать.

Из изложенного видно, что поставить диагноз кератокисты (особенно при воспалении ее и наличии кариозных зубов) очень трудно.

Лечение заключается в полном удалении оболочки, так как известны случаи рецидива кератокист. В нашей клинике проведено лечение 2 девочек (6 и 12 лет). У второй больной после удаления кисты истонченная кость была укреплена консервированным костным трансплантатом. Интактные зубы, корни которых обнажаются после удаления кисты, трепанируют, каналы их пломбируют.

Гингивальные кисты описаны в литературе под названиями «железы Серра», «жемчужины Эпштейна», перлы. Изучением гингивальных кист занимались многие исследователи [Воробьев В. П., Ясвоин Г. В., 1936; Eriguchi К., 1950]. В нашей клинике этому многие годы посвятила Н. М. Чупрынина [Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Собран большой клинический материал (37 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет). Клиническая картина выражается в появлении на тканях десны (ниже сосочкового слоя) или на десневых валиках белесоватых округлых очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание назвать их перлами. Гингивальные кисты чаще обнаруживаются у детей грудного возраста, но могут развиваться и в более старшем возрасте. Клиническое течение гингивальных кист бессимптомное. Родители обращаются к врачу, обычно принимая гингивальную кисту за рано прорезающийся зуб.

Гистологическое исследование

Гингивальная киста снаружи и изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Образование полости кисты связывают с распадом клеток эпителия [Eriguchi К., 1959; Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Исчезновение гингивальных кист происходит незаметно для детей и родителей. Кисты не требуют специального лечения.

Располагается над прорезывающимся (чаще молочным) зубом. Клинически проявляется в виде выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой десны. При кровоизлиянии в полость кисты последняя приобретает синюшную окраску.) Киста выстлана многослойным плоским эпителием.

Оперативное вмешательство заключается в искусственном «прорезывании» зуба: удаляют часть мягких тканей десны, покрывающих коронку зуба.

Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Наиболее частая локализация — 2-3-й моляр нижней челюсти. У детей распознается редко. Клиническая картина не имеет особенностей. Как правило, киста обнаруживается случайно на рентгенограмме или вследствие того, что при больших размерах ее происходит вздутие кости. Рентгенологически киста проявляется гомогенным разрежением участка кости округлой формы с четкими границами в виде тонкого склерозированного ободка. В полости кисты или в ее оболочке располагается несформированный зуб. Может инфицироваться и нагнаиваться. Гистологически обнаруживается, что оболочка кисты с внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием в две — три клетки. Поверхностный слой оболочки рыхлая соединительная ткань. При воспалении кисты в полости содержится гнойный экссудат; эпителий внутренней выстилки может отсутствовать.

Диагностика

Зубосодержащую кисту приходится дифференцировать от воспалительной корневой кисты (особенно в период смены зубов), первичной кисты (кератокиста), одонтогенной кисты, в области клыков — от глобуломаксилярных кист. Лечение хирургическое — удаление всей оболочки кисты.

Развивается из остатков эпителия в носонебном (резцовом) канале в эмбриональный период формирования верхней Челюсти при слиянии Двух верхнечелюстных костей) (рис. 60).

Рис. 60. Носонебная киста. Рентгенограмма верхней, челюсти. В детском возрасте носонебная киста встречается крайне редко. Мы обнаружили ее у 3 больных 14-15 лет. Клинически проявляется на небе в виде выбухания в области резцового десневого сосочка и кзади от него. Может долго оставаться незамеченной. К врачу больные обращаются по поводу воспаления и нагноения кисты.

В отдельных случаях кисту обнаруживает ортодонт при изготовлении аппарата. На рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного просветления кости округлой или овальной формы, расположенной по средней линии неба. Лечение хирургическое — вылущивание кисты.

Развивается в эмбриональном периоде при слиянии межчелюстной (резцовой) кости и альвеолярного отростка верхней челюсти, поэтому обычно располагается в области клипса или между 2-м резцом и клыком. Встречается редко. Клинически проявляется неправильным положением 2-го резца или ретенцией клыка. Рентгенологически киста проявляется в виде округлого или продолговатого гомогенного разрежения кости. Корми 2-го резца и клыка могут быть раздвинуты. Киста может быть выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканной оболочке могут быть признаки хронического воспаления.

Диагностировать глобуломаксилярную кисту трудно. Часто ошибочно расценивают как фолликулярную кисту от клыка. Лечение хирургическое.

Воспалительные корневые кисты челюстей — доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. У детей эти кисты обычно обнаруживаются в возрасте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Примерно у 90% больных такие кисты локализуются в области молочных моляров или первого постоянного. На нижней челюсти они развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней, что находится в прямой зависимости от частоты поражения кариозным процессом нижних молочных моляров. Кисты, исходящие из постоянного моляра, встречаются редко. Одонтогенные корневые кисты развиваются в очаге хронического воспаления и периапикальных тканях. В настоящее время можно считать доказанным их воспалительное происхождение. Местом локализации корневых кист у детей в большинстве случаев являются очаги хронического воспаления в области молочных, разрушенных кариесом моляров, многократно подвергавшихся безуспешному лечению.

Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение кисты. В этом случае она обнаруживается случайно на рентгенограмме челюстных костей. В других случаях корневая киста проявляется различными симптомами. В верхней и нижней челюстях киста может развиваться симптомами доброкачественной опухоли. При этом ведущим признаком заболевания является медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой  сосудистый рисунок последней может быть несколько более выражен, чем в норме. В месте наибольшего вздутия кости располагаются один или два разрушенных или леченых зуба. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и пальпаторно определяется ее податливость. Симптом пергаментного хруста у детей выявляется редко, что можно объяснить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей. При нагноении полости кисты и возникновении острого воспаления на поверхности кости развивается острый гнойный периоститу. В таких случаях диагноз можно поставить во время вскрытая гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. Нагноение кисты в верхней челюсти может сопровождаться острым и хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи или остеомиелитом. Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом обследования больного. На рентгенограмме корневая киста определяется в виде ограничен ного округлого очага разрежения кости с достаточно четкими границами.А зоне кисты кость теряет нормальную структуру. Кортикальный слой истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Если киста больших размеров, та непрерывность кортикального слоя может нарушаться. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей фолликул зуба. При кистах, в полость которых погружена коронка фолликула, кортикальная пластина прослеживается только в зоне роста формирующегося зуба. Коронка его включена в кистозную полость (рис. 61, 62).

Рис. 61. Корневая воспалительная киста молочных моляров нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма.

Рис. 62. Корневая воспалительная киста молочного моляра нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма. При остром воспалении и нагноении кисты, участок разрежения кости закрыт плотной тенью, контуры его теряют четкость. Вспомогательным методом рентгенодиагностики является контрастная рентгенография. Ее рекомендуется применять при диагностике кист верхней челюсти. У детей контрастируют полость новообразования.

Гистологическое исследование

Корневые кисты имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционной ткани и инфильтрированной лимфоидными элементами. Некоторые участки стенки кисты интенсивно васкуляризованы и пропитаны форменными элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения. Близость верхнечелюстной пазухи отражается на строении эпителия: на участках оболочки, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилиндрический эпителий. Киста выполнена прозрачной жидкостью желтоватого цвета, иногда напоминающей белок куриного яйца. На свету жидкость может опалецировать в связи с содержанием в ней кристаллов холестерина. При клинически выраженных обострениях хронического процесса жидкость мутнеет вследствие примеси гноя. В отдельных случаях киста заполнена гнойным содержимым. Особенностью патогенеза корневых кист, развивающихся от молочных зубов, является взаимосвязь оболочки кисты с зачатками постоянных зубов. Возникнув в периапикальных тканях молочного моляра, корневая киста увеличивается и соприкасается с зачатком постоянного зуба. При увеличении новообразования зачаток зуба может смещаться к соседним зубам или краю тела челюсти. В других случаях коронка формирующегося постоянного зуба погружена в полость этой кисты, а корень с зоной роста расположен за пределами оболочки. В верхней челюсти киста растет в сторону наименьшего сопротивления костной ткани и деформирует костное дно верхнечелюстной пазухи. При кистах больших размеров кость дна пазухи под давлением атрофируется и киста проникает в верхнечелюстную пазуху, постепенно отслаивая и оттесняя ее оболочку. Диагностика корневых кист основывается на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследования. В отдельных случаях производят пункцию кисты. Трудности возникают при диагностике нагноившихся кист верхней челюсти. У этих больных кисты приходится дифференцировать от доброкачественных опухолей, хронического воспаления верхнечелюстной пазухи и остеомиелита.

Лечение

Производят оперативное вмешательство — цистотомию или цистэктомию. Выбор метода обусловливается возрастом ребенка, локализацией и размерами кисты. При молочном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов. При корневых кистах молочных зубов цистотомию производят на нижней челюсти у всех больных, на верхней — только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.) При кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе. После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см показана цистэктомия на верхней и нижней челюстях. Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Для цистэктомии с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Исход заболевания благоприятный. У большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется костной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проникшие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, прорезаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут сместиться. Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тканях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезавшихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кисты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубного ряда. Профилактика развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При малоэффективном или безуспешном однократном лечении хронического периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.
Page 9

1940

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах — «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения):

1) аневризмальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) — результат порока развития:

1) одонтогенные — первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные — кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые:

1) киста от молочного зуба;

2) киста от постоянного зуба.

О происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани послужило причиной причисления этих кист к остеобластокластомам. По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли [Кузьмин В. П., 1879; Elmslie R. С., 1931, и др.] и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли [Русаков А. В., 1952; Geschickter С. P., Copeland M. М., 1949, и др.]. Другие считают костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы [Волков М. В., 1985]. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно [Кузьмин В. П., 1879]. В последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей. В 1942 г. Н. L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой.

Выделение аневризмальной костной кисты Н. L. Jaffe аргументирует следующим образом. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью. В длинных трубчатых костях она локализуется в конце диафиза и не захватывает эпифиза.

Однако всем этим различиям, особенно для челюстных костей, нельзя придавать принципиального значения. Ни в одном из значительного числа наблюдений нам не удалось обнаружить в челюстных костях пульсацию гигантоклеточной опухоли и распространение ее на мыщелковый отросток. Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста) [Виноградова Т. П., 1973]. В наших наблюдениях (к 1984 г.) наиболее характерным был возраст 8-15 лет. В возрасте 3, 4, 5 и 6 лет было 4 и 7 лет — 2 больных. Всего нами оперировано 40 детей. По возрасту больные с аневризмальной кистой челюстных костей распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 6, от 8 до 11 лет — 15, от 12 до 15 лет — 19 детей. Аневризмальная киста так же часто, как гигантоклеточная опухоль, развивается в возрасте от 8 до 15 лет. Среди наших больных было 16 мальчиков и 24 девочки. Аневризмальная киста чаще всего локализуется в нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, а в верхней — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

Клиническая картина

Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми, признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболевание зубов и сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости. При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3-4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2-4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей, по-видимому, не происходит. Рентгенологически киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис. 59).

Рис. 59. Аневризмальная костная киста нижней челюсти. Рентгенограмма в боковой проекции. Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти. Следует подчеркнуть, что к кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм). Границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут. Однако по существу вздутия кости не происходит. Механизм подобной деформации иной: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной — обычно веретенообразно расширенной в области кисты. Макроскопически определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткани и кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом. Микроскопическая картина кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Диагностика аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. По нашим данным, относительная частота расхождения диагноза составила 97,3%.

На основании результатов клинико-рентгенологинеекого исследования в 2 из 40 случаев ошибочно диагностирована саркома, в 2 — одонтогенная киста, в 2 — опухоль, в 4 — амелобластома. До 1957 г. у 17 детей клинико-рентгенологически и морфологически аневризмальная киста была расценена как местная кистозная остеодистрофия. Только после 1977 г. в 3 наблюдениях диагностирована аневризмальная киста челюсти. Аневризмальную кисту может симулировать гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию. Лечение. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. В нашей клинике у 38 из 40 больных произведено выскабливание (фиброзной выстилки кисты.

Отдаленные результаты (срок наблюдения свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить щебенкой или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и запломбировав каналы. В 2 случаях возникла необходимость в резекции участка нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста. Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты. Высказывается мнение о необоснованности разделения юношеских и аневризмальных кист костей [Виноградова Т. П., 1973; Ярошевская Е. П., 1977]. А. А. Корж и соавт. (1978), проанализировав большое количество клинико-рентгеноморфологических данных, пришли к выводу, что рентгенологический симптом кисты не является основанием для установления клинического диагноза «костная киста». Однако они считают достоверным существование самостоятельной костной патологии у детей, которая в настоящее время обозначается как простая (юношеская) киста. Типичная локализация юношеской кисты — проксимальный метафиз плеча и бедра, тело нижней челюсти. Клиническая картина простых костных кист очень бедна. Мы наблюдали только 4 детей в возрасте 10-14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела нижней челюсти. Первым симптомом заболевания были боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты. Рентгенологически в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие. При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. У 2 больных костная полость была выполнена жидким геморрагическим содержимым) у 2 была сухая и содержимое в ней отсутствовало. Т. П. Виноградова (1973) считает, что диагностировать костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

У 3 больных мы ограничились раскрытием полости и выскабливанием содержимого, после чего полость выполнялась костью губчатого строения.;У одной больной вмешательство заключалось лишь в инцизионной биопсии, после которой рентгенологически выявлено восстановление нормальной кости трабекулярного строения.

Эволюционные кисты — результат врожденного порока развития челюстных костей. Их развитие может быть связано с пороком развития зубных тканей или челюстей, поэтому они подразделяются на две группы — одонтогенные и неодонтогенные.

Наиболее часто эпителиальные кисты развиваются в очагах одонтогенного хронического воспаления, возникшего у верхушки корней зубов. В нашей клинике находились под наблюдением десятки сотен таких больных, и мы не включили их в общее число больных с опухолеподобными процессами.

Первичная киста описана в литературе как примордиальная (первичная) или кератокиста. Развивается в отделах челюстей, содержащих зубы. Согласно МГКО (серия № 5), такие кисты возникают из одонтогенного эпителия и не являются следствием воспаления. Обычно они локализуются в нижней челюсти, чаще в области моляров, но мы встречали больных с кератокистами и в подбородочном отделе тела нижней челюсти. Клиническая картина кератокисты не имеет особенностей, проявляется при деформации тела челюсти (вздутие кости), при значительном истончении кортикального слоя кость податлива) У детей в возрасте моложе 12-14 лет симптом пергаментного хруста отмечается крайне редко. Рентгенологически выявляется большая полость, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Зубы, расположенные по периферии кисты, смещены. Примордиальная киста может быть однокамерной или многокамерной с фестончатыми границами. Установить диагноз на основании клинико-рентгенологической картины невозможно, так как опухоль приходится дифференцировать от корневой воспалительной кисты, фолликулярной кисты и одонтогенной фибромы.

Гистологическое исследование

Стенки кисты имеет тонкую оболочку с хорошо выраженным базальным слоем эпителия, в котором иногда обнаруживаются цилиндрические или кубические клетки. Эпителий состоит из нескольких слоев клеток (до пяти) с участками кератоза. При воспалении кисты ее оболочка содержит соединительную ткань с островками эпителия, уплотняется, а ороговение эпителия может отсутствовать.

Из изложенного видно, что поставить диагноз кератокисты (особенно при воспалении ее и наличии кариозных зубов) очень трудно.

Лечение заключается в полном удалении оболочки, так как известны случаи рецидива кератокист. В нашей клинике проведено лечение 2 девочек (6 и 12 лет). У второй больной после удаления кисты истонченная кость была укреплена консервированным костным трансплантатом. Интактные зубы, корни которых обнажаются после удаления кисты, трепанируют, каналы их пломбируют.

Гингивальные кисты описаны в литературе под названиями «железы Серра», «жемчужины Эпштейна», перлы. Изучением гингивальных кист занимались многие исследователи [Воробьев В. П., Ясвоин Г. В., 1936; Eriguchi К., 1950]. В нашей клинике этому многие годы посвятила Н. М. Чупрынина [Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Собран большой клинический материал (37 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет). Клиническая картина выражается в появлении на тканях десны (ниже сосочкового слоя) или на десневых валиках белесоватых округлых очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание назвать их перлами. Гингивальные кисты чаще обнаруживаются у детей грудного возраста, но могут развиваться и в более старшем возрасте. Клиническое течение гингивальных кист бессимптомное. Родители обращаются к врачу, обычно принимая гингивальную кисту за рано прорезающийся зуб.

Гистологическое исследование

Гингивальная киста снаружи и изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Образование полости кисты связывают с распадом клеток эпителия [Eriguchi К., 1959; Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Исчезновение гингивальных кист происходит незаметно для детей и родителей. Кисты не требуют специального лечения.

Располагается над прорезывающимся (чаще молочным) зубом. Клинически проявляется в виде выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой десны. При кровоизлиянии в полость кисты последняя приобретает синюшную окраску.) Киста выстлана многослойным плоским эпителием.

Оперативное вмешательство заключается в искусственном «прорезывании» зуба: удаляют часть мягких тканей десны, покрывающих коронку зуба.

Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Наиболее частая локализация — 2-3-й моляр нижней челюсти. У детей распознается редко. Клиническая картина не имеет особенностей. Как правило, киста обнаруживается случайно на рентгенограмме или вследствие того, что при больших размерах ее происходит вздутие кости. Рентгенологически киста проявляется гомогенным разрежением участка кости округлой формы с четкими границами в виде тонкого склерозированного ободка. В полости кисты или в ее оболочке располагается несформированный зуб. Может инфицироваться и нагнаиваться. Гистологически обнаруживается, что оболочка кисты с внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием в две — три клетки. Поверхностный слой оболочки рыхлая соединительная ткань. При воспалении кисты в полости содержится гнойный экссудат; эпителий внутренней выстилки может отсутствовать.

Диагностика

Зубосодержащую кисту приходится дифференцировать от воспалительной корневой кисты (особенно в период смены зубов), первичной кисты (кератокиста), одонтогенной кисты, в области клыков — от глобуломаксилярных кист. Лечение хирургическое — удаление всей оболочки кисты.

Развивается из остатков эпителия в носонебном (резцовом) канале в эмбриональный период формирования верхней Челюсти при слиянии Двух верхнечелюстных костей) (рис. 60).

Рис. 60. Носонебная киста. Рентгенограмма верхней, челюсти. В детском возрасте носонебная киста встречается крайне редко. Мы обнаружили ее у 3 больных 14-15 лет. Клинически проявляется на небе в виде выбухания в области резцового десневого сосочка и кзади от него. Может долго оставаться незамеченной. К врачу больные обращаются по поводу воспаления и нагноения кисты.

В отдельных случаях кисту обнаруживает ортодонт при изготовлении аппарата. На рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного просветления кости округлой или овальной формы, расположенной по средней линии неба. Лечение хирургическое — вылущивание кисты.

Развивается в эмбриональном периоде при слиянии межчелюстной (резцовой) кости и альвеолярного отростка верхней челюсти, поэтому обычно располагается в области клипса или между 2-м резцом и клыком. Встречается редко. Клинически проявляется неправильным положением 2-го резца или ретенцией клыка. Рентгенологически киста проявляется в виде округлого или продолговатого гомогенного разрежения кости. Корми 2-го резца и клыка могут быть раздвинуты. Киста может быть выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканной оболочке могут быть признаки хронического воспаления.

Диагностировать глобуломаксилярную кисту трудно. Часто ошибочно расценивают как фолликулярную кисту от клыка. Лечение хирургическое.

Воспалительные корневые кисты челюстей — доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. У детей эти кисты обычно обнаруживаются в возрасте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Примерно у 90% больных такие кисты локализуются в области молочных моляров или первого постоянного. На нижней челюсти они развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней, что находится в прямой зависимости от частоты поражения кариозным процессом нижних молочных моляров. Кисты, исходящие из постоянного моляра, встречаются редко. Одонтогенные корневые кисты развиваются в очаге хронического воспаления и периапикальных тканях. В настоящее время можно считать доказанным их воспалительное происхождение. Местом локализации корневых кист у детей в большинстве случаев являются очаги хронического воспаления в области молочных, разрушенных кариесом моляров, многократно подвергавшихся безуспешному лечению.

Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение кисты. В этом случае она обнаруживается случайно на рентгенограмме челюстных костей. В других случаях корневая киста проявляется различными симптомами. В верхней и нижней челюстях киста может развиваться симптомами доброкачественной опухоли. При этом ведущим признаком заболевания является медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой  сосудистый рисунок последней может быть несколько более выражен, чем в норме. В месте наибольшего вздутия кости располагаются один или два разрушенных или леченых зуба. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и пальпаторно определяется ее податливость. Симптом пергаментного хруста у детей выявляется редко, что можно объяснить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей. При нагноении полости кисты и возникновении острого воспаления на поверхности кости развивается острый гнойный периоститу. В таких случаях диагноз можно поставить во время вскрытая гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. Нагноение кисты в верхней челюсти может сопровождаться острым и хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи или остеомиелитом. Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом обследования больного. На рентгенограмме корневая киста определяется в виде ограничен ного округлого очага разрежения кости с достаточно четкими границами.А зоне кисты кость теряет нормальную структуру. Кортикальный слой истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Если киста больших размеров, та непрерывность кортикального слоя может нарушаться. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей фолликул зуба. При кистах, в полость которых погружена коронка фолликула, кортикальная пластина прослеживается только в зоне роста формирующегося зуба. Коронка его включена в кистозную полость (рис. 61, 62).

Рис. 61. Корневая воспалительная киста молочных моляров нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма.

Рис. 62. Корневая воспалительная киста молочного моляра нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма. При остром воспалении и нагноении кисты, участок разрежения кости закрыт плотной тенью, контуры его теряют четкость. Вспомогательным методом рентгенодиагностики является контрастная рентгенография. Ее рекомендуется применять при диагностике кист верхней челюсти. У детей контрастируют полость новообразования.

Гистологическое исследование

Корневые кисты имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционной ткани и инфильтрированной лимфоидными элементами. Некоторые участки стенки кисты интенсивно васкуляризованы и пропитаны форменными элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения. Близость верхнечелюстной пазухи отражается на строении эпителия: на участках оболочки, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилиндрический эпителий. Киста выполнена прозрачной жидкостью желтоватого цвета, иногда напоминающей белок куриного яйца. На свету жидкость может опалецировать в связи с содержанием в ней кристаллов холестерина. При клинически выраженных обострениях хронического процесса жидкость мутнеет вследствие примеси гноя. В отдельных случаях киста заполнена гнойным содержимым. Особенностью патогенеза корневых кист, развивающихся от молочных зубов, является взаимосвязь оболочки кисты с зачатками постоянных зубов. Возникнув в периапикальных тканях молочного моляра, корневая киста увеличивается и соприкасается с зачатком постоянного зуба. При увеличении новообразования зачаток зуба может смещаться к соседним зубам или краю тела челюсти. В других случаях коронка формирующегося постоянного зуба погружена в полость этой кисты, а корень с зоной роста расположен за пределами оболочки. В верхней челюсти киста растет в сторону наименьшего сопротивления костной ткани и деформирует костное дно верхнечелюстной пазухи. При кистах больших размеров кость дна пазухи под давлением атрофируется и киста проникает в верхнечелюстную пазуху, постепенно отслаивая и оттесняя ее оболочку. Диагностика корневых кист основывается на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследования. В отдельных случаях производят пункцию кисты. Трудности возникают при диагностике нагноившихся кист верхней челюсти. У этих больных кисты приходится дифференцировать от доброкачественных опухолей, хронического воспаления верхнечелюстной пазухи и остеомиелита.

Лечение

Производят оперативное вмешательство — цистотомию или цистэктомию. Выбор метода обусловливается возрастом ребенка, локализацией и размерами кисты. При молочном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов. При корневых кистах молочных зубов цистотомию производят на нижней челюсти у всех больных, на верхней — только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.) При кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе. После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см показана цистэктомия на верхней и нижней челюстях. Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Для цистэктомии с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Исход заболевания благоприятный. У большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется костной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проникшие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, прорезаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут сместиться. Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тканях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезавшихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кисты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубного ряда. Профилактика развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При малоэффективном или безуспешном однократном лечении хронического периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.
Page 10

1940

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах — «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения):

1) аневризмальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) — результат порока развития:

1) одонтогенные — первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные — кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые:

1) киста от молочного зуба;

2) киста от постоянного зуба.

О происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани послужило причиной причисления этих кист к остеобластокластомам. По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли [Кузьмин В. П., 1879; Elmslie R. С., 1931, и др.] и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли [Русаков А. В., 1952; Geschickter С. P., Copeland M. М., 1949, и др.]. Другие считают костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы [Волков М. В., 1985]. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно [Кузьмин В. П., 1879]. В последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей. В 1942 г. Н. L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой.

Выделение аневризмальной костной кисты Н. L. Jaffe аргументирует следующим образом. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью. В длинных трубчатых костях она локализуется в конце диафиза и не захватывает эпифиза.

Однако всем этим различиям, особенно для челюстных костей, нельзя придавать принципиального значения. Ни в одном из значительного числа наблюдений нам не удалось обнаружить в челюстных костях пульсацию гигантоклеточной опухоли и распространение ее на мыщелковый отросток. Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста) [Виноградова Т. П., 1973]. В наших наблюдениях (к 1984 г.) наиболее характерным был возраст 8-15 лет. В возрасте 3, 4, 5 и 6 лет было 4 и 7 лет — 2 больных. Всего нами оперировано 40 детей. По возрасту больные с аневризмальной кистой челюстных костей распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 6, от 8 до 11 лет — 15, от 12 до 15 лет — 19 детей. Аневризмальная киста так же часто, как гигантоклеточная опухоль, развивается в возрасте от 8 до 15 лет. Среди наших больных было 16 мальчиков и 24 девочки. Аневризмальная киста чаще всего локализуется в нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, а в верхней — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

Клиническая картина

Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми, признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболевание зубов и сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости. При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3-4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2-4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей, по-видимому, не происходит. Рентгенологически киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис. 59).

Рис. 59. Аневризмальная костная киста нижней челюсти. Рентгенограмма в боковой проекции. Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти. Следует подчеркнуть, что к кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм). Границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут. Однако по существу вздутия кости не происходит. Механизм подобной деформации иной: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной — обычно веретенообразно расширенной в области кисты. Макроскопически определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткани и кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом. Микроскопическая картина кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Диагностика аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. По нашим данным, относительная частота расхождения диагноза составила 97,3%.

На основании результатов клинико-рентгенологинеекого исследования в 2 из 40 случаев ошибочно диагностирована саркома, в 2 — одонтогенная киста, в 2 — опухоль, в 4 — амелобластома. До 1957 г. у 17 детей клинико-рентгенологически и морфологически аневризмальная киста была расценена как местная кистозная остеодистрофия. Только после 1977 г. в 3 наблюдениях диагностирована аневризмальная киста челюсти. Аневризмальную кисту может симулировать гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию. Лечение. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. В нашей клинике у 38 из 40 больных произведено выскабливание (фиброзной выстилки кисты.

Отдаленные результаты (срок наблюдения свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить щебенкой или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и запломбировав каналы. В 2 случаях возникла необходимость в резекции участка нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста. Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты. Высказывается мнение о необоснованности разделения юношеских и аневризмальных кист костей [Виноградова Т. П., 1973; Ярошевская Е. П., 1977]. А. А. Корж и соавт. (1978), проанализировав большое количество клинико-рентгеноморфологических данных, пришли к выводу, что рентгенологический симптом кисты не является основанием для установления клинического диагноза «костная киста». Однако они считают достоверным существование самостоятельной костной патологии у детей, которая в настоящее время обозначается как простая (юношеская) киста. Типичная локализация юношеской кисты — проксимальный метафиз плеча и бедра, тело нижней челюсти. Клиническая картина простых костных кист очень бедна. Мы наблюдали только 4 детей в возрасте 10-14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела нижней челюсти. Первым симптомом заболевания были боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты. Рентгенологически в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие. При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. У 2 больных костная полость была выполнена жидким геморрагическим содержимым) у 2 была сухая и содержимое в ней отсутствовало. Т. П. Виноградова (1973) считает, что диагностировать костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

У 3 больных мы ограничились раскрытием полости и выскабливанием содержимого, после чего полость выполнялась костью губчатого строения.;У одной больной вмешательство заключалось лишь в инцизионной биопсии, после которой рентгенологически выявлено восстановление нормальной кости трабекулярного строения.

Эволюционные кисты — результат врожденного порока развития челюстных костей. Их развитие может быть связано с пороком развития зубных тканей или челюстей, поэтому они подразделяются на две группы — одонтогенные и неодонтогенные.

Наиболее часто эпителиальные кисты развиваются в очагах одонтогенного хронического воспаления, возникшего у верхушки корней зубов. В нашей клинике находились под наблюдением десятки сотен таких больных, и мы не включили их в общее число больных с опухолеподобными процессами.

Первичная киста описана в литературе как примордиальная (первичная) или кератокиста. Развивается в отделах челюстей, содержащих зубы. Согласно МГКО (серия № 5), такие кисты возникают из одонтогенного эпителия и не являются следствием воспаления. Обычно они локализуются в нижней челюсти, чаще в области моляров, но мы встречали больных с кератокистами и в подбородочном отделе тела нижней челюсти. Клиническая картина кератокисты не имеет особенностей, проявляется при деформации тела челюсти (вздутие кости), при значительном истончении кортикального слоя кость податлива) У детей в возрасте моложе 12-14 лет симптом пергаментного хруста отмечается крайне редко. Рентгенологически выявляется большая полость, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Зубы, расположенные по периферии кисты, смещены. Примордиальная киста может быть однокамерной или многокамерной с фестончатыми границами. Установить диагноз на основании клинико-рентгенологической картины невозможно, так как опухоль приходится дифференцировать от корневой воспалительной кисты, фолликулярной кисты и одонтогенной фибромы.

Гистологическое исследование

Стенки кисты имеет тонкую оболочку с хорошо выраженным базальным слоем эпителия, в котором иногда обнаруживаются цилиндрические или кубические клетки. Эпителий состоит из нескольких слоев клеток (до пяти) с участками кератоза. При воспалении кисты ее оболочка содержит соединительную ткань с островками эпителия, уплотняется, а ороговение эпителия может отсутствовать.

Из изложенного видно, что поставить диагноз кератокисты (особенно при воспалении ее и наличии кариозных зубов) очень трудно.

Лечение заключается в полном удалении оболочки, так как известны случаи рецидива кератокист. В нашей клинике проведено лечение 2 девочек (6 и 12 лет). У второй больной после удаления кисты истонченная кость была укреплена консервированным костным трансплантатом. Интактные зубы, корни которых обнажаются после удаления кисты, трепанируют, каналы их пломбируют.

Гингивальные кисты описаны в литературе под названиями «железы Серра», «жемчужины Эпштейна», перлы. Изучением гингивальных кист занимались многие исследователи [Воробьев В. П., Ясвоин Г. В., 1936; Eriguchi К., 1950]. В нашей клинике этому многие годы посвятила Н. М. Чупрынина [Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Собран большой клинический материал (37 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет). Клиническая картина выражается в появлении на тканях десны (ниже сосочкового слоя) или на десневых валиках белесоватых округлых очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание назвать их перлами. Гингивальные кисты чаще обнаруживаются у детей грудного возраста, но могут развиваться и в более старшем возрасте. Клиническое течение гингивальных кист бессимптомное. Родители обращаются к врачу, обычно принимая гингивальную кисту за рано прорезающийся зуб.

Гистологическое исследование

Гингивальная киста снаружи и изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Образование полости кисты связывают с распадом клеток эпителия [Eriguchi К., 1959; Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Исчезновение гингивальных кист происходит незаметно для детей и родителей. Кисты не требуют специального лечения.

Располагается над прорезывающимся (чаще молочным) зубом. Клинически проявляется в виде выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой десны. При кровоизлиянии в полость кисты последняя приобретает синюшную окраску.) Киста выстлана многослойным плоским эпителием.

Оперативное вмешательство заключается в искусственном «прорезывании» зуба: удаляют часть мягких тканей десны, покрывающих коронку зуба.

Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Наиболее частая локализация — 2-3-й моляр нижней челюсти. У детей распознается редко. Клиническая картина не имеет особенностей. Как правило, киста обнаруживается случайно на рентгенограмме или вследствие того, что при больших размерах ее происходит вздутие кости. Рентгенологически киста проявляется гомогенным разрежением участка кости округлой формы с четкими границами в виде тонкого склерозированного ободка. В полости кисты или в ее оболочке располагается несформированный зуб. Может инфицироваться и нагнаиваться. Гистологически обнаруживается, что оболочка кисты с внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием в две — три клетки. Поверхностный слой оболочки рыхлая соединительная ткань. При воспалении кисты в полости содержится гнойный экссудат; эпителий внутренней выстилки может отсутствовать.

Диагностика

Зубосодержащую кисту приходится дифференцировать от воспалительной корневой кисты (особенно в период смены зубов), первичной кисты (кератокиста), одонтогенной кисты, в области клыков — от глобуломаксилярных кист. Лечение хирургическое — удаление всей оболочки кисты.

Развивается из остатков эпителия в носонебном (резцовом) канале в эмбриональный период формирования верхней Челюсти при слиянии Двух верхнечелюстных костей) (рис. 60).

Рис. 60. Носонебная киста. Рентгенограмма верхней, челюсти. В детском возрасте носонебная киста встречается крайне редко. Мы обнаружили ее у 3 больных 14-15 лет. Клинически проявляется на небе в виде выбухания в области резцового десневого сосочка и кзади от него. Может долго оставаться незамеченной. К врачу больные обращаются по поводу воспаления и нагноения кисты.

В отдельных случаях кисту обнаруживает ортодонт при изготовлении аппарата. На рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного просветления кости округлой или овальной формы, расположенной по средней линии неба. Лечение хирургическое — вылущивание кисты.

Развивается в эмбриональном периоде при слиянии межчелюстной (резцовой) кости и альвеолярного отростка верхней челюсти, поэтому обычно располагается в области клипса или между 2-м резцом и клыком. Встречается редко. Клинически проявляется неправильным положением 2-го резца или ретенцией клыка. Рентгенологически киста проявляется в виде округлого или продолговатого гомогенного разрежения кости. Корми 2-го резца и клыка могут быть раздвинуты. Киста может быть выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканной оболочке могут быть признаки хронического воспаления.

Диагностировать глобуломаксилярную кисту трудно. Часто ошибочно расценивают как фолликулярную кисту от клыка. Лечение хирургическое.

Воспалительные корневые кисты челюстей — доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. У детей эти кисты обычно обнаруживаются в возрасте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Примерно у 90% больных такие кисты локализуются в области молочных моляров или первого постоянного. На нижней челюсти они развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней, что находится в прямой зависимости от частоты поражения кариозным процессом нижних молочных моляров. Кисты, исходящие из постоянного моляра, встречаются редко. Одонтогенные корневые кисты развиваются в очаге хронического воспаления и периапикальных тканях. В настоящее время можно считать доказанным их воспалительное происхождение. Местом локализации корневых кист у детей в большинстве случаев являются очаги хронического воспаления в области молочных, разрушенных кариесом моляров, многократно подвергавшихся безуспешному лечению.

Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение кисты. В этом случае она обнаруживается случайно на рентгенограмме челюстных костей. В других случаях корневая киста проявляется различными симптомами. В верхней и нижней челюстях киста может развиваться симптомами доброкачественной опухоли. При этом ведущим признаком заболевания является медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой  сосудистый рисунок последней может быть несколько более выражен, чем в норме. В месте наибольшего вздутия кости располагаются один или два разрушенных или леченых зуба. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и пальпаторно определяется ее податливость. Симптом пергаментного хруста у детей выявляется редко, что можно объяснить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей. При нагноении полости кисты и возникновении острого воспаления на поверхности кости развивается острый гнойный периоститу. В таких случаях диагноз можно поставить во время вскрытая гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. Нагноение кисты в верхней челюсти может сопровождаться острым и хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи или остеомиелитом. Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом обследования больного. На рентгенограмме корневая киста определяется в виде ограничен ного округлого очага разрежения кости с достаточно четкими границами.А зоне кисты кость теряет нормальную структуру. Кортикальный слой истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Если киста больших размеров, та непрерывность кортикального слоя может нарушаться. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей фолликул зуба. При кистах, в полость которых погружена коронка фолликула, кортикальная пластина прослеживается только в зоне роста формирующегося зуба. Коронка его включена в кистозную полость (рис. 61, 62).

Рис. 61. Корневая воспалительная киста молочных моляров нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма.

Рис. 62. Корневая воспалительная киста молочного моляра нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма. При остром воспалении и нагноении кисты, участок разрежения кости закрыт плотной тенью, контуры его теряют четкость. Вспомогательным методом рентгенодиагностики является контрастная рентгенография. Ее рекомендуется применять при диагностике кист верхней челюсти. У детей контрастируют полость новообразования.

Гистологическое исследование

Корневые кисты имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционной ткани и инфильтрированной лимфоидными элементами. Некоторые участки стенки кисты интенсивно васкуляризованы и пропитаны форменными элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения. Близость верхнечелюстной пазухи отражается на строении эпителия: на участках оболочки, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилиндрический эпителий. Киста выполнена прозрачной жидкостью желтоватого цвета, иногда напоминающей белок куриного яйца. На свету жидкость может опалецировать в связи с содержанием в ней кристаллов холестерина. При клинически выраженных обострениях хронического процесса жидкость мутнеет вследствие примеси гноя. В отдельных случаях киста заполнена гнойным содержимым. Особенностью патогенеза корневых кист, развивающихся от молочных зубов, является взаимосвязь оболочки кисты с зачатками постоянных зубов. Возникнув в периапикальных тканях молочного моляра, корневая киста увеличивается и соприкасается с зачатком постоянного зуба. При увеличении новообразования зачаток зуба может смещаться к соседним зубам или краю тела челюсти. В других случаях коронка формирующегося постоянного зуба погружена в полость этой кисты, а корень с зоной роста расположен за пределами оболочки. В верхней челюсти киста растет в сторону наименьшего сопротивления костной ткани и деформирует костное дно верхнечелюстной пазухи. При кистах больших размеров кость дна пазухи под давлением атрофируется и киста проникает в верхнечелюстную пазуху, постепенно отслаивая и оттесняя ее оболочку. Диагностика корневых кист основывается на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследования. В отдельных случаях производят пункцию кисты. Трудности возникают при диагностике нагноившихся кист верхней челюсти. У этих больных кисты приходится дифференцировать от доброкачественных опухолей, хронического воспаления верхнечелюстной пазухи и остеомиелита.

Лечение

Производят оперативное вмешательство — цистотомию или цистэктомию. Выбор метода обусловливается возрастом ребенка, локализацией и размерами кисты. При молочном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов. При корневых кистах молочных зубов цистотомию производят на нижней челюсти у всех больных, на верхней — только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.) При кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе. После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см показана цистэктомия на верхней и нижней челюстях. Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Для цистэктомии с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Исход заболевания благоприятный. У большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется костной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проникшие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, прорезаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут сместиться. Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тканях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезавшихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кисты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубного ряда. Профилактика развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При малоэффективном или безуспешном однократном лечении хронического периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.
Page 11

1940

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах — «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения):

1) аневризмальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) — результат порока развития:

1) одонтогенные — первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные — кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые:

1) киста от молочного зуба;

2) киста от постоянного зуба.

О происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани послужило причиной причисления этих кист к остеобластокластомам. По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли [Кузьмин В. П., 1879; Elmslie R. С., 1931, и др.] и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли [Русаков А. В., 1952; Geschickter С. P., Copeland M. М., 1949, и др.]. Другие считают костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы [Волков М. В., 1985]. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно [Кузьмин В. П., 1879]. В последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей. В 1942 г. Н. L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой.

Выделение аневризмальной костной кисты Н. L. Jaffe аргументирует следующим образом. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью. В длинных трубчатых костях она локализуется в конце диафиза и не захватывает эпифиза.

Однако всем этим различиям, особенно для челюстных костей, нельзя придавать принципиального значения. Ни в одном из значительного числа наблюдений нам не удалось обнаружить в челюстных костях пульсацию гигантоклеточной опухоли и распространение ее на мыщелковый отросток. Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста) [Виноградова Т. П., 1973]. В наших наблюдениях (к 1984 г.) наиболее характерным был возраст 8-15 лет. В возрасте 3, 4, 5 и 6 лет было 4 и 7 лет — 2 больных. Всего нами оперировано 40 детей. По возрасту больные с аневризмальной кистой челюстных костей распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 6, от 8 до 11 лет — 15, от 12 до 15 лет — 19 детей. Аневризмальная киста так же часто, как гигантоклеточная опухоль, развивается в возрасте от 8 до 15 лет. Среди наших больных было 16 мальчиков и 24 девочки. Аневризмальная киста чаще всего локализуется в нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, а в верхней — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

Клиническая картина

Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми, признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболевание зубов и сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости. При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3-4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2-4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей, по-видимому, не происходит. Рентгенологически киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис. 59).

Рис. 59. Аневризмальная костная киста нижней челюсти. Рентгенограмма в боковой проекции. Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти. Следует подчеркнуть, что к кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм). Границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут. Однако по существу вздутия кости не происходит. Механизм подобной деформации иной: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной — обычно веретенообразно расширенной в области кисты. Макроскопически определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткани и кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом. Микроскопическая картина кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Диагностика аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. По нашим данным, относительная частота расхождения диагноза составила 97,3%.

На основании результатов клинико-рентгенологинеекого исследования в 2 из 40 случаев ошибочно диагностирована саркома, в 2 — одонтогенная киста, в 2 — опухоль, в 4 — амелобластома. До 1957 г. у 17 детей клинико-рентгенологически и морфологически аневризмальная киста была расценена как местная кистозная остеодистрофия. Только после 1977 г. в 3 наблюдениях диагностирована аневризмальная киста челюсти. Аневризмальную кисту может симулировать гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию. Лечение. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. В нашей клинике у 38 из 40 больных произведено выскабливание (фиброзной выстилки кисты.

Отдаленные результаты (срок наблюдения свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить щебенкой или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и запломбировав каналы. В 2 случаях возникла необходимость в резекции участка нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста. Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты. Высказывается мнение о необоснованности разделения юношеских и аневризмальных кист костей [Виноградова Т. П., 1973; Ярошевская Е. П., 1977]. А. А. Корж и соавт. (1978), проанализировав большое количество клинико-рентгеноморфологических данных, пришли к выводу, что рентгенологический симптом кисты не является основанием для установления клинического диагноза «костная киста». Однако они считают достоверным существование самостоятельной костной патологии у детей, которая в настоящее время обозначается как простая (юношеская) киста. Типичная локализация юношеской кисты — проксимальный метафиз плеча и бедра, тело нижней челюсти. Клиническая картина простых костных кист очень бедна. Мы наблюдали только 4 детей в возрасте 10-14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела нижней челюсти. Первым симптомом заболевания были боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты. Рентгенологически в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие. При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. У 2 больных костная полость была выполнена жидким геморрагическим содержимым) у 2 была сухая и содержимое в ней отсутствовало. Т. П. Виноградова (1973) считает, что диагностировать костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

У 3 больных мы ограничились раскрытием полости и выскабливанием содержимого, после чего полость выполнялась костью губчатого строения.;У одной больной вмешательство заключалось лишь в инцизионной биопсии, после которой рентгенологически выявлено восстановление нормальной кости трабекулярного строения.

Эволюционные кисты — результат врожденного порока развития челюстных костей. Их развитие может быть связано с пороком развития зубных тканей или челюстей, поэтому они подразделяются на две группы — одонтогенные и неодонтогенные.

Наиболее часто эпителиальные кисты развиваются в очагах одонтогенного хронического воспаления, возникшего у верхушки корней зубов. В нашей клинике находились под наблюдением десятки сотен таких больных, и мы не включили их в общее число больных с опухолеподобными процессами.

Первичная киста описана в литературе как примордиальная (первичная) или кератокиста. Развивается в отделах челюстей, содержащих зубы. Согласно МГКО (серия № 5), такие кисты возникают из одонтогенного эпителия и не являются следствием воспаления. Обычно они локализуются в нижней челюсти, чаще в области моляров, но мы встречали больных с кератокистами и в подбородочном отделе тела нижней челюсти. Клиническая картина кератокисты не имеет особенностей, проявляется при деформации тела челюсти (вздутие кости), при значительном истончении кортикального слоя кость податлива) У детей в возрасте моложе 12-14 лет симптом пергаментного хруста отмечается крайне редко. Рентгенологически выявляется большая полость, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Зубы, расположенные по периферии кисты, смещены. Примордиальная киста может быть однокамерной или многокамерной с фестончатыми границами. Установить диагноз на основании клинико-рентгенологической картины невозможно, так как опухоль приходится дифференцировать от корневой воспалительной кисты, фолликулярной кисты и одонтогенной фибромы.

Гистологическое исследование

Стенки кисты имеет тонкую оболочку с хорошо выраженным базальным слоем эпителия, в котором иногда обнаруживаются цилиндрические или кубические клетки. Эпителий состоит из нескольких слоев клеток (до пяти) с участками кератоза. При воспалении кисты ее оболочка содержит соединительную ткань с островками эпителия, уплотняется, а ороговение эпителия может отсутствовать.

Из изложенного видно, что поставить диагноз кератокисты (особенно при воспалении ее и наличии кариозных зубов) очень трудно.

Лечение заключается в полном удалении оболочки, так как известны случаи рецидива кератокист. В нашей клинике проведено лечение 2 девочек (6 и 12 лет). У второй больной после удаления кисты истонченная кость была укреплена консервированным костным трансплантатом. Интактные зубы, корни которых обнажаются после удаления кисты, трепанируют, каналы их пломбируют.

Гингивальные кисты описаны в литературе под названиями «железы Серра», «жемчужины Эпштейна», перлы. Изучением гингивальных кист занимались многие исследователи [Воробьев В. П., Ясвоин Г. В., 1936; Eriguchi К., 1950]. В нашей клинике этому многие годы посвятила Н. М. Чупрынина [Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Собран большой клинический материал (37 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет). Клиническая картина выражается в появлении на тканях десны (ниже сосочкового слоя) или на десневых валиках белесоватых округлых очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание назвать их перлами. Гингивальные кисты чаще обнаруживаются у детей грудного возраста, но могут развиваться и в более старшем возрасте. Клиническое течение гингивальных кист бессимптомное. Родители обращаются к врачу, обычно принимая гингивальную кисту за рано прорезающийся зуб.

Гистологическое исследование

Гингивальная киста снаружи и изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Образование полости кисты связывают с распадом клеток эпителия [Eriguchi К., 1959; Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Исчезновение гингивальных кист происходит незаметно для детей и родителей. Кисты не требуют специального лечения.

Располагается над прорезывающимся (чаще молочным) зубом. Клинически проявляется в виде выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой десны. При кровоизлиянии в полость кисты последняя приобретает синюшную окраску.) Киста выстлана многослойным плоским эпителием.

Оперативное вмешательство заключается в искусственном «прорезывании» зуба: удаляют часть мягких тканей десны, покрывающих коронку зуба.

Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Наиболее частая локализация — 2-3-й моляр нижней челюсти. У детей распознается редко. Клиническая картина не имеет особенностей. Как правило, киста обнаруживается случайно на рентгенограмме или вследствие того, что при больших размерах ее происходит вздутие кости. Рентгенологически киста проявляется гомогенным разрежением участка кости округлой формы с четкими границами в виде тонкого склерозированного ободка. В полости кисты или в ее оболочке располагается несформированный зуб. Может инфицироваться и нагнаиваться. Гистологически обнаруживается, что оболочка кисты с внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием в две — три клетки. Поверхностный слой оболочки рыхлая соединительная ткань. При воспалении кисты в полости содержится гнойный экссудат; эпителий внутренней выстилки может отсутствовать.

Диагностика

Зубосодержащую кисту приходится дифференцировать от воспалительной корневой кисты (особенно в период смены зубов), первичной кисты (кератокиста), одонтогенной кисты, в области клыков — от глобуломаксилярных кист. Лечение хирургическое — удаление всей оболочки кисты.

Развивается из остатков эпителия в носонебном (резцовом) канале в эмбриональный период формирования верхней Челюсти при слиянии Двух верхнечелюстных костей) (рис. 60).

Рис. 60. Носонебная киста. Рентгенограмма верхней, челюсти. В детском возрасте носонебная киста встречается крайне редко. Мы обнаружили ее у 3 больных 14-15 лет. Клинически проявляется на небе в виде выбухания в области резцового десневого сосочка и кзади от него. Может долго оставаться незамеченной. К врачу больные обращаются по поводу воспаления и нагноения кисты.

В отдельных случаях кисту обнаруживает ортодонт при изготовлении аппарата. На рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного просветления кости округлой или овальной формы, расположенной по средней линии неба. Лечение хирургическое — вылущивание кисты.

Развивается в эмбриональном периоде при слиянии межчелюстной (резцовой) кости и альвеолярного отростка верхней челюсти, поэтому обычно располагается в области клипса или между 2-м резцом и клыком. Встречается редко. Клинически проявляется неправильным положением 2-го резца или ретенцией клыка. Рентгенологически киста проявляется в виде округлого или продолговатого гомогенного разрежения кости. Корми 2-го резца и клыка могут быть раздвинуты. Киста может быть выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканной оболочке могут быть признаки хронического воспаления.

Диагностировать глобуломаксилярную кисту трудно. Часто ошибочно расценивают как фолликулярную кисту от клыка. Лечение хирургическое.

Воспалительные корневые кисты челюстей — доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. У детей эти кисты обычно обнаруживаются в возрасте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Примерно у 90% больных такие кисты локализуются в области молочных моляров или первого постоянного. На нижней челюсти они развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней, что находится в прямой зависимости от частоты поражения кариозным процессом нижних молочных моляров. Кисты, исходящие из постоянного моляра, встречаются редко. Одонтогенные корневые кисты развиваются в очаге хронического воспаления и периапикальных тканях. В настоящее время можно считать доказанным их воспалительное происхождение. Местом локализации корневых кист у детей в большинстве случаев являются очаги хронического воспаления в области молочных, разрушенных кариесом моляров, многократно подвергавшихся безуспешному лечению.

Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение кисты. В этом случае она обнаруживается случайно на рентгенограмме челюстных костей. В других случаях корневая киста проявляется различными симптомами. В верхней и нижней челюстях киста может развиваться симптомами доброкачественной опухоли. При этом ведущим признаком заболевания является медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой  сосудистый рисунок последней может быть несколько более выражен, чем в норме. В месте наибольшего вздутия кости располагаются один или два разрушенных или леченых зуба. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и пальпаторно определяется ее податливость. Симптом пергаментного хруста у детей выявляется редко, что можно объяснить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей. При нагноении полости кисты и возникновении острого воспаления на поверхности кости развивается острый гнойный периоститу. В таких случаях диагноз можно поставить во время вскрытая гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. Нагноение кисты в верхней челюсти может сопровождаться острым и хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи или остеомиелитом. Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом обследования больного. На рентгенограмме корневая киста определяется в виде ограничен ного округлого очага разрежения кости с достаточно четкими границами.А зоне кисты кость теряет нормальную структуру. Кортикальный слой истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Если киста больших размеров, та непрерывность кортикального слоя может нарушаться. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей фолликул зуба. При кистах, в полость которых погружена коронка фолликула, кортикальная пластина прослеживается только в зоне роста формирующегося зуба. Коронка его включена в кистозную полость (рис. 61, 62).

Рис. 61. Корневая воспалительная киста молочных моляров нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма.

Рис. 62. Корневая воспалительная киста молочного моляра нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма. При остром воспалении и нагноении кисты, участок разрежения кости закрыт плотной тенью, контуры его теряют четкость. Вспомогательным методом рентгенодиагностики является контрастная рентгенография. Ее рекомендуется применять при диагностике кист верхней челюсти. У детей контрастируют полость новообразования.

Гистологическое исследование

Корневые кисты имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционной ткани и инфильтрированной лимфоидными элементами. Некоторые участки стенки кисты интенсивно васкуляризованы и пропитаны форменными элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения. Близость верхнечелюстной пазухи отражается на строении эпителия: на участках оболочки, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилиндрический эпителий. Киста выполнена прозрачной жидкостью желтоватого цвета, иногда напоминающей белок куриного яйца. На свету жидкость может опалецировать в связи с содержанием в ней кристаллов холестерина. При клинически выраженных обострениях хронического процесса жидкость мутнеет вследствие примеси гноя. В отдельных случаях киста заполнена гнойным содержимым. Особенностью патогенеза корневых кист, развивающихся от молочных зубов, является взаимосвязь оболочки кисты с зачатками постоянных зубов. Возникнув в периапикальных тканях молочного моляра, корневая киста увеличивается и соприкасается с зачатком постоянного зуба. При увеличении новообразования зачаток зуба может смещаться к соседним зубам или краю тела челюсти. В других случаях коронка формирующегося постоянного зуба погружена в полость этой кисты, а корень с зоной роста расположен за пределами оболочки. В верхней челюсти киста растет в сторону наименьшего сопротивления костной ткани и деформирует костное дно верхнечелюстной пазухи. При кистах больших размеров кость дна пазухи под давлением атрофируется и киста проникает в верхнечелюстную пазуху, постепенно отслаивая и оттесняя ее оболочку. Диагностика корневых кист основывается на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследования. В отдельных случаях производят пункцию кисты. Трудности возникают при диагностике нагноившихся кист верхней челюсти. У этих больных кисты приходится дифференцировать от доброкачественных опухолей, хронического воспаления верхнечелюстной пазухи и остеомиелита.

Лечение

Производят оперативное вмешательство — цистотомию или цистэктомию. Выбор метода обусловливается возрастом ребенка, локализацией и размерами кисты. При молочном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов. При корневых кистах молочных зубов цистотомию производят на нижней челюсти у всех больных, на верхней — только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.) При кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе. После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см показана цистэктомия на верхней и нижней челюстях. Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Для цистэктомии с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Исход заболевания благоприятный. У большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется костной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проникшие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, прорезаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут сместиться. Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тканях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезавшихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кисты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубного ряда. Профилактика развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При малоэффективном или безуспешном однократном лечении хронического периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.
Page 12

1940

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах — «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения):

1) аневризмальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) — результат порока развития:

1) одонтогенные — первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные — кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые:

1) киста от молочного зуба;

2) киста от постоянного зуба.

О происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани послужило причиной причисления этих кист к остеобластокластомам. По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли [Кузьмин В. П., 1879; Elmslie R. С., 1931, и др.] и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли [Русаков А. В., 1952; Geschickter С. P., Copeland M. М., 1949, и др.]. Другие считают костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы [Волков М. В., 1985]. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно [Кузьмин В. П., 1879]. В последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей. В 1942 г. Н. L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой.

Выделение аневризмальной костной кисты Н. L. Jaffe аргументирует следующим образом. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью. В длинных трубчатых костях она локализуется в конце диафиза и не захватывает эпифиза.

Однако всем этим различиям, особенно для челюстных костей, нельзя придавать принципиального значения. Ни в одном из значительного числа наблюдений нам не удалось обнаружить в челюстных костях пульсацию гигантоклеточной опухоли и распространение ее на мыщелковый отросток. Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста) [Виноградова Т. П., 1973]. В наших наблюдениях (к 1984 г.) наиболее характерным был возраст 8-15 лет. В возрасте 3, 4, 5 и 6 лет было 4 и 7 лет — 2 больных. Всего нами оперировано 40 детей. По возрасту больные с аневризмальной кистой челюстных костей распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 6, от 8 до 11 лет — 15, от 12 до 15 лет — 19 детей. Аневризмальная киста так же часто, как гигантоклеточная опухоль, развивается в возрасте от 8 до 15 лет. Среди наших больных было 16 мальчиков и 24 девочки. Аневризмальная киста чаще всего локализуется в нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, а в верхней — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

Клиническая картина

Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми, признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболевание зубов и сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости. При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3-4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2-4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей, по-видимому, не происходит. Рентгенологически киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис. 59).

Рис. 59. Аневризмальная костная киста нижней челюсти. Рентгенограмма в боковой проекции. Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти. Следует подчеркнуть, что к кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм). Границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут. Однако по существу вздутия кости не происходит. Механизм подобной деформации иной: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной — обычно веретенообразно расширенной в области кисты. Макроскопически определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткани и кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом. Микроскопическая картина кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Диагностика аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. По нашим данным, относительная частота расхождения диагноза составила 97,3%.

На основании результатов клинико-рентгенологинеекого исследования в 2 из 40 случаев ошибочно диагностирована саркома, в 2 — одонтогенная киста, в 2 — опухоль, в 4 — амелобластома. До 1957 г. у 17 детей клинико-рентгенологически и морфологически аневризмальная киста была расценена как местная кистозная остеодистрофия. Только после 1977 г. в 3 наблюдениях диагностирована аневризмальная киста челюсти. Аневризмальную кисту может симулировать гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию. Лечение. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. В нашей клинике у 38 из 40 больных произведено выскабливание (фиброзной выстилки кисты.

Отдаленные результаты (срок наблюдения свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить щебенкой или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и запломбировав каналы. В 2 случаях возникла необходимость в резекции участка нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста. Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты. Высказывается мнение о необоснованности разделения юношеских и аневризмальных кист костей [Виноградова Т. П., 1973; Ярошевская Е. П., 1977]. А. А. Корж и соавт. (1978), проанализировав большое количество клинико-рентгеноморфологических данных, пришли к выводу, что рентгенологический симптом кисты не является основанием для установления клинического диагноза «костная киста». Однако они считают достоверным существование самостоятельной костной патологии у детей, которая в настоящее время обозначается как простая (юношеская) киста. Типичная локализация юношеской кисты — проксимальный метафиз плеча и бедра, тело нижней челюсти. Клиническая картина простых костных кист очень бедна. Мы наблюдали только 4 детей в возрасте 10-14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела нижней челюсти. Первым симптомом заболевания были боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты. Рентгенологически в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие. При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. У 2 больных костная полость была выполнена жидким геморрагическим содержимым) у 2 была сухая и содержимое в ней отсутствовало. Т. П. Виноградова (1973) считает, что диагностировать костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

У 3 больных мы ограничились раскрытием полости и выскабливанием содержимого, после чего полость выполнялась костью губчатого строения.;У одной больной вмешательство заключалось лишь в инцизионной биопсии, после которой рентгенологически выявлено восстановление нормальной кости трабекулярного строения.

Эволюционные кисты — результат врожденного порока развития челюстных костей. Их развитие может быть связано с пороком развития зубных тканей или челюстей, поэтому они подразделяются на две группы — одонтогенные и неодонтогенные.

Наиболее часто эпителиальные кисты развиваются в очагах одонтогенного хронического воспаления, возникшего у верхушки корней зубов. В нашей клинике находились под наблюдением десятки сотен таких больных, и мы не включили их в общее число больных с опухолеподобными процессами.

Первичная киста описана в литературе как примордиальная (первичная) или кератокиста. Развивается в отделах челюстей, содержащих зубы. Согласно МГКО (серия № 5), такие кисты возникают из одонтогенного эпителия и не являются следствием воспаления. Обычно они локализуются в нижней челюсти, чаще в области моляров, но мы встречали больных с кератокистами и в подбородочном отделе тела нижней челюсти. Клиническая картина кератокисты не имеет особенностей, проявляется при деформации тела челюсти (вздутие кости), при значительном истончении кортикального слоя кость податлива) У детей в возрасте моложе 12-14 лет симптом пергаментного хруста отмечается крайне редко. Рентгенологически выявляется большая полость, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Зубы, расположенные по периферии кисты, смещены. Примордиальная киста может быть однокамерной или многокамерной с фестончатыми границами. Установить диагноз на основании клинико-рентгенологической картины невозможно, так как опухоль приходится дифференцировать от корневой воспалительной кисты, фолликулярной кисты и одонтогенной фибромы.

Гистологическое исследование

Стенки кисты имеет тонкую оболочку с хорошо выраженным базальным слоем эпителия, в котором иногда обнаруживаются цилиндрические или кубические клетки. Эпителий состоит из нескольких слоев клеток (до пяти) с участками кератоза. При воспалении кисты ее оболочка содержит соединительную ткань с островками эпителия, уплотняется, а ороговение эпителия может отсутствовать.

Из изложенного видно, что поставить диагноз кератокисты (особенно при воспалении ее и наличии кариозных зубов) очень трудно.

Лечение заключается в полном удалении оболочки, так как известны случаи рецидива кератокист. В нашей клинике проведено лечение 2 девочек (6 и 12 лет). У второй больной после удаления кисты истонченная кость была укреплена консервированным костным трансплантатом. Интактные зубы, корни которых обнажаются после удаления кисты, трепанируют, каналы их пломбируют.

Гингивальные кисты описаны в литературе под названиями «железы Серра», «жемчужины Эпштейна», перлы. Изучением гингивальных кист занимались многие исследователи [Воробьев В. П., Ясвоин Г. В., 1936; Eriguchi К., 1950]. В нашей клинике этому многие годы посвятила Н. М. Чупрынина [Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Собран большой клинический материал (37 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет). Клиническая картина выражается в появлении на тканях десны (ниже сосочкового слоя) или на десневых валиках белесоватых округлых очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание назвать их перлами. Гингивальные кисты чаще обнаруживаются у детей грудного возраста, но могут развиваться и в более старшем возрасте. Клиническое течение гингивальных кист бессимптомное. Родители обращаются к врачу, обычно принимая гингивальную кисту за рано прорезающийся зуб.

Гистологическое исследование

Гингивальная киста снаружи и изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Образование полости кисты связывают с распадом клеток эпителия [Eriguchi К., 1959; Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Исчезновение гингивальных кист происходит незаметно для детей и родителей. Кисты не требуют специального лечения.

Располагается над прорезывающимся (чаще молочным) зубом. Клинически проявляется в виде выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой десны. При кровоизлиянии в полость кисты последняя приобретает синюшную окраску.) Киста выстлана многослойным плоским эпителием.

Оперативное вмешательство заключается в искусственном «прорезывании» зуба: удаляют часть мягких тканей десны, покрывающих коронку зуба.

Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Наиболее частая локализация — 2-3-й моляр нижней челюсти. У детей распознается редко. Клиническая картина не имеет особенностей. Как правило, киста обнаруживается случайно на рентгенограмме или вследствие того, что при больших размерах ее происходит вздутие кости. Рентгенологически киста проявляется гомогенным разрежением участка кости округлой формы с четкими границами в виде тонкого склерозированного ободка. В полости кисты или в ее оболочке располагается несформированный зуб. Может инфицироваться и нагнаиваться. Гистологически обнаруживается, что оболочка кисты с внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием в две — три клетки. Поверхностный слой оболочки рыхлая соединительная ткань. При воспалении кисты в полости содержится гнойный экссудат; эпителий внутренней выстилки может отсутствовать.

Диагностика

Зубосодержащую кисту приходится дифференцировать от воспалительной корневой кисты (особенно в период смены зубов), первичной кисты (кератокиста), одонтогенной кисты, в области клыков — от глобуломаксилярных кист. Лечение хирургическое — удаление всей оболочки кисты.

Развивается из остатков эпителия в носонебном (резцовом) канале в эмбриональный период формирования верхней Челюсти при слиянии Двух верхнечелюстных костей) (рис. 60).

Рис. 60. Носонебная киста. Рентгенограмма верхней, челюсти. В детском возрасте носонебная киста встречается крайне редко. Мы обнаружили ее у 3 больных 14-15 лет. Клинически проявляется на небе в виде выбухания в области резцового десневого сосочка и кзади от него. Может долго оставаться незамеченной. К врачу больные обращаются по поводу воспаления и нагноения кисты.

В отдельных случаях кисту обнаруживает ортодонт при изготовлении аппарата. На рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного просветления кости округлой или овальной формы, расположенной по средней линии неба. Лечение хирургическое — вылущивание кисты.

Развивается в эмбриональном периоде при слиянии межчелюстной (резцовой) кости и альвеолярного отростка верхней челюсти, поэтому обычно располагается в области клипса или между 2-м резцом и клыком. Встречается редко. Клинически проявляется неправильным положением 2-го резца или ретенцией клыка. Рентгенологически киста проявляется в виде округлого или продолговатого гомогенного разрежения кости. Корми 2-го резца и клыка могут быть раздвинуты. Киста может быть выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканной оболочке могут быть признаки хронического воспаления.

Диагностировать глобуломаксилярную кисту трудно. Часто ошибочно расценивают как фолликулярную кисту от клыка. Лечение хирургическое.

Воспалительные корневые кисты челюстей — доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. У детей эти кисты обычно обнаруживаются в возрасте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Примерно у 90% больных такие кисты локализуются в области молочных моляров или первого постоянного. На нижней челюсти они развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней, что находится в прямой зависимости от частоты поражения кариозным процессом нижних молочных моляров. Кисты, исходящие из постоянного моляра, встречаются редко. Одонтогенные корневые кисты развиваются в очаге хронического воспаления и периапикальных тканях. В настоящее время можно считать доказанным их воспалительное происхождение. Местом локализации корневых кист у детей в большинстве случаев являются очаги хронического воспаления в области молочных, разрушенных кариесом моляров, многократно подвергавшихся безуспешному лечению.

Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение кисты. В этом случае она обнаруживается случайно на рентгенограмме челюстных костей. В других случаях корневая киста проявляется различными симптомами. В верхней и нижней челюстях киста может развиваться симптомами доброкачественной опухоли. При этом ведущим признаком заболевания является медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой  сосудистый рисунок последней может быть несколько более выражен, чем в норме. В месте наибольшего вздутия кости располагаются один или два разрушенных или леченых зуба. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и пальпаторно определяется ее податливость. Симптом пергаментного хруста у детей выявляется редко, что можно объяснить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей. При нагноении полости кисты и возникновении острого воспаления на поверхности кости развивается острый гнойный периоститу. В таких случаях диагноз можно поставить во время вскрытая гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. Нагноение кисты в верхней челюсти может сопровождаться острым и хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи или остеомиелитом. Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом обследования больного. На рентгенограмме корневая киста определяется в виде ограничен ного округлого очага разрежения кости с достаточно четкими границами.А зоне кисты кость теряет нормальную структуру. Кортикальный слой истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Если киста больших размеров, та непрерывность кортикального слоя может нарушаться. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей фолликул зуба. При кистах, в полость которых погружена коронка фолликула, кортикальная пластина прослеживается только в зоне роста формирующегося зуба. Коронка его включена в кистозную полость (рис. 61, 62).

Рис. 61. Корневая воспалительная киста молочных моляров нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма.

Рис. 62. Корневая воспалительная киста молочного моляра нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма. При остром воспалении и нагноении кисты, участок разрежения кости закрыт плотной тенью, контуры его теряют четкость. Вспомогательным методом рентгенодиагностики является контрастная рентгенография. Ее рекомендуется применять при диагностике кист верхней челюсти. У детей контрастируют полость новообразования.

Гистологическое исследование

Корневые кисты имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционной ткани и инфильтрированной лимфоидными элементами. Некоторые участки стенки кисты интенсивно васкуляризованы и пропитаны форменными элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения. Близость верхнечелюстной пазухи отражается на строении эпителия: на участках оболочки, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилиндрический эпителий. Киста выполнена прозрачной жидкостью желтоватого цвета, иногда напоминающей белок куриного яйца. На свету жидкость может опалецировать в связи с содержанием в ней кристаллов холестерина. При клинически выраженных обострениях хронического процесса жидкость мутнеет вследствие примеси гноя. В отдельных случаях киста заполнена гнойным содержимым. Особенностью патогенеза корневых кист, развивающихся от молочных зубов, является взаимосвязь оболочки кисты с зачатками постоянных зубов. Возникнув в периапикальных тканях молочного моляра, корневая киста увеличивается и соприкасается с зачатком постоянного зуба. При увеличении новообразования зачаток зуба может смещаться к соседним зубам или краю тела челюсти. В других случаях коронка формирующегося постоянного зуба погружена в полость этой кисты, а корень с зоной роста расположен за пределами оболочки. В верхней челюсти киста растет в сторону наименьшего сопротивления костной ткани и деформирует костное дно верхнечелюстной пазухи. При кистах больших размеров кость дна пазухи под давлением атрофируется и киста проникает в верхнечелюстную пазуху, постепенно отслаивая и оттесняя ее оболочку. Диагностика корневых кист основывается на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследования. В отдельных случаях производят пункцию кисты. Трудности возникают при диагностике нагноившихся кист верхней челюсти. У этих больных кисты приходится дифференцировать от доброкачественных опухолей, хронического воспаления верхнечелюстной пазухи и остеомиелита.

Лечение

Производят оперативное вмешательство — цистотомию или цистэктомию. Выбор метода обусловливается возрастом ребенка, локализацией и размерами кисты. При молочном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов. При корневых кистах молочных зубов цистотомию производят на нижней челюсти у всех больных, на верхней — только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.) При кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе. После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см показана цистэктомия на верхней и нижней челюстях. Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Для цистэктомии с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Исход заболевания благоприятный. У большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется костной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проникшие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, прорезаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут сместиться. Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тканях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезавшихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кисты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубного ряда. Профилактика развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При малоэффективном или безуспешном однократном лечении хронического периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.
Page 13

1940

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах — «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения):

1) аневризмальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) — результат порока развития:

1) одонтогенные — первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные — кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые:

1) киста от молочного зуба;

2) киста от постоянного зуба.

О происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани послужило причиной причисления этих кист к остеобластокластомам. По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли [Кузьмин В. П., 1879; Elmslie R. С., 1931, и др.] и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли [Русаков А. В., 1952; Geschickter С. P., Copeland M. М., 1949, и др.]. Другие считают костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы [Волков М. В., 1985]. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно [Кузьмин В. П., 1879]. В последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей. В 1942 г. Н. L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой.

Выделение аневризмальной костной кисты Н. L. Jaffe аргументирует следующим образом. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью. В длинных трубчатых костях она локализуется в конце диафиза и не захватывает эпифиза.

Однако всем этим различиям, особенно для челюстных костей, нельзя придавать принципиального значения. Ни в одном из значительного числа наблюдений нам не удалось обнаружить в челюстных костях пульсацию гигантоклеточной опухоли и распространение ее на мыщелковый отросток. Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста) [Виноградова Т. П., 1973]. В наших наблюдениях (к 1984 г.) наиболее характерным был возраст 8-15 лет. В возрасте 3, 4, 5 и 6 лет было 4 и 7 лет — 2 больных. Всего нами оперировано 40 детей. По возрасту больные с аневризмальной кистой челюстных костей распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 6, от 8 до 11 лет — 15, от 12 до 15 лет — 19 детей. Аневризмальная киста так же часто, как гигантоклеточная опухоль, развивается в возрасте от 8 до 15 лет. Среди наших больных было 16 мальчиков и 24 девочки. Аневризмальная киста чаще всего локализуется в нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, а в верхней — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

Клиническая картина

Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми, признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболевание зубов и сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости. При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3-4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2-4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей, по-видимому, не происходит. Рентгенологически киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис. 59).

Рис. 59. Аневризмальная костная киста нижней челюсти. Рентгенограмма в боковой проекции. Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти. Следует подчеркнуть, что к кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм). Границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут. Однако по существу вздутия кости не происходит. Механизм подобной деформации иной: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной — обычно веретенообразно расширенной в области кисты. Макроскопически определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткани и кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом. Микроскопическая картина кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Диагностика аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. По нашим данным, относительная частота расхождения диагноза составила 97,3%.

На основании результатов клинико-рентгенологинеекого исследования в 2 из 40 случаев ошибочно диагностирована саркома, в 2 — одонтогенная киста, в 2 — опухоль, в 4 — амелобластома. До 1957 г. у 17 детей клинико-рентгенологически и морфологически аневризмальная киста была расценена как местная кистозная остеодистрофия. Только после 1977 г. в 3 наблюдениях диагностирована аневризмальная киста челюсти. Аневризмальную кисту может симулировать гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию. Лечение. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. В нашей клинике у 38 из 40 больных произведено выскабливание (фиброзной выстилки кисты.

Отдаленные результаты (срок наблюдения свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить щебенкой или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и запломбировав каналы. В 2 случаях возникла необходимость в резекции участка нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста. Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты. Высказывается мнение о необоснованности разделения юношеских и аневризмальных кист костей [Виноградова Т. П., 1973; Ярошевская Е. П., 1977]. А. А. Корж и соавт. (1978), проанализировав большое количество клинико-рентгеноморфологических данных, пришли к выводу, что рентгенологический симптом кисты не является основанием для установления клинического диагноза «костная киста». Однако они считают достоверным существование самостоятельной костной патологии у детей, которая в настоящее время обозначается как простая (юношеская) киста. Типичная локализация юношеской кисты — проксимальный метафиз плеча и бедра, тело нижней челюсти. Клиническая картина простых костных кист очень бедна. Мы наблюдали только 4 детей в возрасте 10-14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела нижней челюсти. Первым симптомом заболевания были боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты. Рентгенологически в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие. При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. У 2 больных костная полость была выполнена жидким геморрагическим содержимым) у 2 была сухая и содержимое в ней отсутствовало. Т. П. Виноградова (1973) считает, что диагностировать костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

У 3 больных мы ограничились раскрытием полости и выскабливанием содержимого, после чего полость выполнялась костью губчатого строения.;У одной больной вмешательство заключалось лишь в инцизионной биопсии, после которой рентгенологически выявлено восстановление нормальной кости трабекулярного строения.

Эволюционные кисты — результат врожденного порока развития челюстных костей. Их развитие может быть связано с пороком развития зубных тканей или челюстей, поэтому они подразделяются на две группы — одонтогенные и неодонтогенные.

Наиболее часто эпителиальные кисты развиваются в очагах одонтогенного хронического воспаления, возникшего у верхушки корней зубов. В нашей клинике находились под наблюдением десятки сотен таких больных, и мы не включили их в общее число больных с опухолеподобными процессами.

Первичная киста описана в литературе как примордиальная (первичная) или кератокиста. Развивается в отделах челюстей, содержащих зубы. Согласно МГКО (серия № 5), такие кисты возникают из одонтогенного эпителия и не являются следствием воспаления. Обычно они локализуются в нижней челюсти, чаще в области моляров, но мы встречали больных с кератокистами и в подбородочном отделе тела нижней челюсти. Клиническая картина кератокисты не имеет особенностей, проявляется при деформации тела челюсти (вздутие кости), при значительном истончении кортикального слоя кость податлива) У детей в возрасте моложе 12-14 лет симптом пергаментного хруста отмечается крайне редко. Рентгенологически выявляется большая полость, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Зубы, расположенные по периферии кисты, смещены. Примордиальная киста может быть однокамерной или многокамерной с фестончатыми границами. Установить диагноз на основании клинико-рентгенологической картины невозможно, так как опухоль приходится дифференцировать от корневой воспалительной кисты, фолликулярной кисты и одонтогенной фибромы.

Гистологическое исследование

Стенки кисты имеет тонкую оболочку с хорошо выраженным базальным слоем эпителия, в котором иногда обнаруживаются цилиндрические или кубические клетки. Эпителий состоит из нескольких слоев клеток (до пяти) с участками кератоза. При воспалении кисты ее оболочка содержит соединительную ткань с островками эпителия, уплотняется, а ороговение эпителия может отсутствовать.

Из изложенного видно, что поставить диагноз кератокисты (особенно при воспалении ее и наличии кариозных зубов) очень трудно.

Лечение заключается в полном удалении оболочки, так как известны случаи рецидива кератокист. В нашей клинике проведено лечение 2 девочек (6 и 12 лет). У второй больной после удаления кисты истонченная кость была укреплена консервированным костным трансплантатом. Интактные зубы, корни которых обнажаются после удаления кисты, трепанируют, каналы их пломбируют.

Гингивальные кисты описаны в литературе под названиями «железы Серра», «жемчужины Эпштейна», перлы. Изучением гингивальных кист занимались многие исследователи [Воробьев В. П., Ясвоин Г. В., 1936; Eriguchi К., 1950]. В нашей клинике этому многие годы посвятила Н. М. Чупрынина [Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Собран большой клинический материал (37 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет). Клиническая картина выражается в появлении на тканях десны (ниже сосочкового слоя) или на десневых валиках белесоватых округлых очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание назвать их перлами. Гингивальные кисты чаще обнаруживаются у детей грудного возраста, но могут развиваться и в более старшем возрасте. Клиническое течение гингивальных кист бессимптомное. Родители обращаются к врачу, обычно принимая гингивальную кисту за рано прорезающийся зуб.

Гистологическое исследование

Гингивальная киста снаружи и изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Образование полости кисты связывают с распадом клеток эпителия [Eriguchi К., 1959; Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Исчезновение гингивальных кист происходит незаметно для детей и родителей. Кисты не требуют специального лечения.

Располагается над прорезывающимся (чаще молочным) зубом. Клинически проявляется в виде выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой десны. При кровоизлиянии в полость кисты последняя приобретает синюшную окраску.) Киста выстлана многослойным плоским эпителием.

Оперативное вмешательство заключается в искусственном «прорезывании» зуба: удаляют часть мягких тканей десны, покрывающих коронку зуба.

Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Наиболее частая локализация — 2-3-й моляр нижней челюсти. У детей распознается редко. Клиническая картина не имеет особенностей. Как правило, киста обнаруживается случайно на рентгенограмме или вследствие того, что при больших размерах ее происходит вздутие кости. Рентгенологически киста проявляется гомогенным разрежением участка кости округлой формы с четкими границами в виде тонкого склерозированного ободка. В полости кисты или в ее оболочке располагается несформированный зуб. Может инфицироваться и нагнаиваться. Гистологически обнаруживается, что оболочка кисты с внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием в две — три клетки. Поверхностный слой оболочки рыхлая соединительная ткань. При воспалении кисты в полости содержится гнойный экссудат; эпителий внутренней выстилки может отсутствовать.

Диагностика

Зубосодержащую кисту приходится дифференцировать от воспалительной корневой кисты (особенно в период смены зубов), первичной кисты (кератокиста), одонтогенной кисты, в области клыков — от глобуломаксилярных кист. Лечение хирургическое — удаление всей оболочки кисты.

Развивается из остатков эпителия в носонебном (резцовом) канале в эмбриональный период формирования верхней Челюсти при слиянии Двух верхнечелюстных костей) (рис. 60).

Рис. 60. Носонебная киста. Рентгенограмма верхней, челюсти. В детском возрасте носонебная киста встречается крайне редко. Мы обнаружили ее у 3 больных 14-15 лет. Клинически проявляется на небе в виде выбухания в области резцового десневого сосочка и кзади от него. Может долго оставаться незамеченной. К врачу больные обращаются по поводу воспаления и нагноения кисты.

В отдельных случаях кисту обнаруживает ортодонт при изготовлении аппарата. На рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного просветления кости округлой или овальной формы, расположенной по средней линии неба. Лечение хирургическое — вылущивание кисты.

Развивается в эмбриональном периоде при слиянии межчелюстной (резцовой) кости и альвеолярного отростка верхней челюсти, поэтому обычно располагается в области клипса или между 2-м резцом и клыком. Встречается редко. Клинически проявляется неправильным положением 2-го резца или ретенцией клыка. Рентгенологически киста проявляется в виде округлого или продолговатого гомогенного разрежения кости. Корми 2-го резца и клыка могут быть раздвинуты. Киста может быть выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканной оболочке могут быть признаки хронического воспаления.

Диагностировать глобуломаксилярную кисту трудно. Часто ошибочно расценивают как фолликулярную кисту от клыка. Лечение хирургическое.

Воспалительные корневые кисты челюстей — доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. У детей эти кисты обычно обнаруживаются в возрасте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Примерно у 90% больных такие кисты локализуются в области молочных моляров или первого постоянного. На нижней челюсти они развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней, что находится в прямой зависимости от частоты поражения кариозным процессом нижних молочных моляров. Кисты, исходящие из постоянного моляра, встречаются редко. Одонтогенные корневые кисты развиваются в очаге хронического воспаления и периапикальных тканях. В настоящее время можно считать доказанным их воспалительное происхождение. Местом локализации корневых кист у детей в большинстве случаев являются очаги хронического воспаления в области молочных, разрушенных кариесом моляров, многократно подвергавшихся безуспешному лечению.

Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение кисты. В этом случае она обнаруживается случайно на рентгенограмме челюстных костей. В других случаях корневая киста проявляется различными симптомами. В верхней и нижней челюстях киста может развиваться симптомами доброкачественной опухоли. При этом ведущим признаком заболевания является медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой  сосудистый рисунок последней может быть несколько более выражен, чем в норме. В месте наибольшего вздутия кости располагаются один или два разрушенных или леченых зуба. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и пальпаторно определяется ее податливость. Симптом пергаментного хруста у детей выявляется редко, что можно объяснить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей. При нагноении полости кисты и возникновении острого воспаления на поверхности кости развивается острый гнойный периоститу. В таких случаях диагноз можно поставить во время вскрытая гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. Нагноение кисты в верхней челюсти может сопровождаться острым и хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи или остеомиелитом. Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом обследования больного. На рентгенограмме корневая киста определяется в виде ограничен ного округлого очага разрежения кости с достаточно четкими границами.А зоне кисты кость теряет нормальную структуру. Кортикальный слой истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Если киста больших размеров, та непрерывность кортикального слоя может нарушаться. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей фолликул зуба. При кистах, в полость которых погружена коронка фолликула, кортикальная пластина прослеживается только в зоне роста формирующегося зуба. Коронка его включена в кистозную полость (рис. 61, 62).

Рис. 61. Корневая воспалительная киста молочных моляров нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма.

Рис. 62. Корневая воспалительная киста молочного моляра нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма. При остром воспалении и нагноении кисты, участок разрежения кости закрыт плотной тенью, контуры его теряют четкость. Вспомогательным методом рентгенодиагностики является контрастная рентгенография. Ее рекомендуется применять при диагностике кист верхней челюсти. У детей контрастируют полость новообразования.

Гистологическое исследование

Корневые кисты имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционной ткани и инфильтрированной лимфоидными элементами. Некоторые участки стенки кисты интенсивно васкуляризованы и пропитаны форменными элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения. Близость верхнечелюстной пазухи отражается на строении эпителия: на участках оболочки, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилиндрический эпителий. Киста выполнена прозрачной жидкостью желтоватого цвета, иногда напоминающей белок куриного яйца. На свету жидкость может опалецировать в связи с содержанием в ней кристаллов холестерина. При клинически выраженных обострениях хронического процесса жидкость мутнеет вследствие примеси гноя. В отдельных случаях киста заполнена гнойным содержимым. Особенностью патогенеза корневых кист, развивающихся от молочных зубов, является взаимосвязь оболочки кисты с зачатками постоянных зубов. Возникнув в периапикальных тканях молочного моляра, корневая киста увеличивается и соприкасается с зачатком постоянного зуба. При увеличении новообразования зачаток зуба может смещаться к соседним зубам или краю тела челюсти. В других случаях коронка формирующегося постоянного зуба погружена в полость этой кисты, а корень с зоной роста расположен за пределами оболочки. В верхней челюсти киста растет в сторону наименьшего сопротивления костной ткани и деформирует костное дно верхнечелюстной пазухи. При кистах больших размеров кость дна пазухи под давлением атрофируется и киста проникает в верхнечелюстную пазуху, постепенно отслаивая и оттесняя ее оболочку. Диагностика корневых кист основывается на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследования. В отдельных случаях производят пункцию кисты. Трудности возникают при диагностике нагноившихся кист верхней челюсти. У этих больных кисты приходится дифференцировать от доброкачественных опухолей, хронического воспаления верхнечелюстной пазухи и остеомиелита.

Лечение

Производят оперативное вмешательство — цистотомию или цистэктомию. Выбор метода обусловливается возрастом ребенка, локализацией и размерами кисты. При молочном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов. При корневых кистах молочных зубов цистотомию производят на нижней челюсти у всех больных, на верхней — только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.) При кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе. После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см показана цистэктомия на верхней и нижней челюстях. Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Для цистэктомии с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Исход заболевания благоприятный. У большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется костной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проникшие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, прорезаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут сместиться. Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тканях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезавшихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кисты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубного ряда. Профилактика развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При малоэффективном или безуспешном однократном лечении хронического периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.
Page 14

1940

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах — «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения):

1) аневризмальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) — результат порока развития:

1) одонтогенные — первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные — кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые:

1) киста от молочного зуба;

2) киста от постоянного зуба.

О происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани послужило причиной причисления этих кист к остеобластокластомам. По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли [Кузьмин В. П., 1879; Elmslie R. С., 1931, и др.] и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли [Русаков А. В., 1952; Geschickter С. P., Copeland M. М., 1949, и др.]. Другие считают костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы [Волков М. В., 1985]. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно [Кузьмин В. П., 1879]. В последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей. В 1942 г. Н. L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой.

Выделение аневризмальной костной кисты Н. L. Jaffe аргументирует следующим образом. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью. В длинных трубчатых костях она локализуется в конце диафиза и не захватывает эпифиза.

Однако всем этим различиям, особенно для челюстных костей, нельзя придавать принципиального значения. Ни в одном из значительного числа наблюдений нам не удалось обнаружить в челюстных костях пульсацию гигантоклеточной опухоли и распространение ее на мыщелковый отросток. Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста) [Виноградова Т. П., 1973]. В наших наблюдениях (к 1984 г.) наиболее характерным был возраст 8-15 лет. В возрасте 3, 4, 5 и 6 лет было 4 и 7 лет — 2 больных. Всего нами оперировано 40 детей. По возрасту больные с аневризмальной кистой челюстных костей распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 6, от 8 до 11 лет — 15, от 12 до 15 лет — 19 детей. Аневризмальная киста так же часто, как гигантоклеточная опухоль, развивается в возрасте от 8 до 15 лет. Среди наших больных было 16 мальчиков и 24 девочки. Аневризмальная киста чаще всего локализуется в нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, а в верхней — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

Клиническая картина

Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми, признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболевание зубов и сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости. При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3-4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2-4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей, по-видимому, не происходит. Рентгенологически киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис. 59).

Рис. 59. Аневризмальная костная киста нижней челюсти. Рентгенограмма в боковой проекции. Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти. Следует подчеркнуть, что к кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм). Границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут. Однако по существу вздутия кости не происходит. Механизм подобной деформации иной: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной — обычно веретенообразно расширенной в области кисты. Макроскопически определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткани и кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом. Микроскопическая картина кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Диагностика аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. По нашим данным, относительная частота расхождения диагноза составила 97,3%.

На основании результатов клинико-рентгенологинеекого исследования в 2 из 40 случаев ошибочно диагностирована саркома, в 2 — одонтогенная киста, в 2 — опухоль, в 4 — амелобластома. До 1957 г. у 17 детей клинико-рентгенологически и морфологически аневризмальная киста была расценена как местная кистозная остеодистрофия. Только после 1977 г. в 3 наблюдениях диагностирована аневризмальная киста челюсти. Аневризмальную кисту может симулировать гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию. Лечение. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. В нашей клинике у 38 из 40 больных произведено выскабливание (фиброзной выстилки кисты.

Отдаленные результаты (срок наблюдения свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить щебенкой или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и запломбировав каналы. В 2 случаях возникла необходимость в резекции участка нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста. Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты. Высказывается мнение о необоснованности разделения юношеских и аневризмальных кист костей [Виноградова Т. П., 1973; Ярошевская Е. П., 1977]. А. А. Корж и соавт. (1978), проанализировав большое количество клинико-рентгеноморфологических данных, пришли к выводу, что рентгенологический симптом кисты не является основанием для установления клинического диагноза «костная киста». Однако они считают достоверным существование самостоятельной костной патологии у детей, которая в настоящее время обозначается как простая (юношеская) киста. Типичная локализация юношеской кисты — проксимальный метафиз плеча и бедра, тело нижней челюсти. Клиническая картина простых костных кист очень бедна. Мы наблюдали только 4 детей в возрасте 10-14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела нижней челюсти. Первым симптомом заболевания были боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты. Рентгенологически в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие. При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. У 2 больных костная полость была выполнена жидким геморрагическим содержимым) у 2 была сухая и содержимое в ней отсутствовало. Т. П. Виноградова (1973) считает, что диагностировать костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

У 3 больных мы ограничились раскрытием полости и выскабливанием содержимого, после чего полость выполнялась костью губчатого строения.;У одной больной вмешательство заключалось лишь в инцизионной биопсии, после которой рентгенологически выявлено восстановление нормальной кости трабекулярного строения.

Эволюционные кисты — результат врожденного порока развития челюстных костей. Их развитие может быть связано с пороком развития зубных тканей или челюстей, поэтому они подразделяются на две группы — одонтогенные и неодонтогенные.

Наиболее часто эпителиальные кисты развиваются в очагах одонтогенного хронического воспаления, возникшего у верхушки корней зубов. В нашей клинике находились под наблюдением десятки сотен таких больных, и мы не включили их в общее число больных с опухолеподобными процессами.

Первичная киста описана в литературе как примордиальная (первичная) или кератокиста. Развивается в отделах челюстей, содержащих зубы. Согласно МГКО (серия № 5), такие кисты возникают из одонтогенного эпителия и не являются следствием воспаления. Обычно они локализуются в нижней челюсти, чаще в области моляров, но мы встречали больных с кератокистами и в подбородочном отделе тела нижней челюсти. Клиническая картина кератокисты не имеет особенностей, проявляется при деформации тела челюсти (вздутие кости), при значительном истончении кортикального слоя кость податлива) У детей в возрасте моложе 12-14 лет симптом пергаментного хруста отмечается крайне редко. Рентгенологически выявляется большая полость, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Зубы, расположенные по периферии кисты, смещены. Примордиальная киста может быть однокамерной или многокамерной с фестончатыми границами. Установить диагноз на основании клинико-рентгенологической картины невозможно, так как опухоль приходится дифференцировать от корневой воспалительной кисты, фолликулярной кисты и одонтогенной фибромы.

Гистологическое исследование

Стенки кисты имеет тонкую оболочку с хорошо выраженным базальным слоем эпителия, в котором иногда обнаруживаются цилиндрические или кубические клетки. Эпителий состоит из нескольких слоев клеток (до пяти) с участками кератоза. При воспалении кисты ее оболочка содержит соединительную ткань с островками эпителия, уплотняется, а ороговение эпителия может отсутствовать.

Из изложенного видно, что поставить диагноз кератокисты (особенно при воспалении ее и наличии кариозных зубов) очень трудно.

Лечение заключается в полном удалении оболочки, так как известны случаи рецидива кератокист. В нашей клинике проведено лечение 2 девочек (6 и 12 лет). У второй больной после удаления кисты истонченная кость была укреплена консервированным костным трансплантатом. Интактные зубы, корни которых обнажаются после удаления кисты, трепанируют, каналы их пломбируют.

Гингивальные кисты описаны в литературе под названиями «железы Серра», «жемчужины Эпштейна», перлы. Изучением гингивальных кист занимались многие исследователи [Воробьев В. П., Ясвоин Г. В., 1936; Eriguchi К., 1950]. В нашей клинике этому многие годы посвятила Н. М. Чупрынина [Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Собран большой клинический материал (37 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет). Клиническая картина выражается в появлении на тканях десны (ниже сосочкового слоя) или на десневых валиках белесоватых округлых очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание назвать их перлами. Гингивальные кисты чаще обнаруживаются у детей грудного возраста, но могут развиваться и в более старшем возрасте. Клиническое течение гингивальных кист бессимптомное. Родители обращаются к врачу, обычно принимая гингивальную кисту за рано прорезающийся зуб.

Гистологическое исследование

Гингивальная киста снаружи и изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Образование полости кисты связывают с распадом клеток эпителия [Eriguchi К., 1959; Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Исчезновение гингивальных кист происходит незаметно для детей и родителей. Кисты не требуют специального лечения.

Располагается над прорезывающимся (чаще молочным) зубом. Клинически проявляется в виде выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой десны. При кровоизлиянии в полость кисты последняя приобретает синюшную окраску.) Киста выстлана многослойным плоским эпителием.

Оперативное вмешательство заключается в искусственном «прорезывании» зуба: удаляют часть мягких тканей десны, покрывающих коронку зуба.

Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Наиболее частая локализация — 2-3-й моляр нижней челюсти. У детей распознается редко. Клиническая картина не имеет особенностей. Как правило, киста обнаруживается случайно на рентгенограмме или вследствие того, что при больших размерах ее происходит вздутие кости. Рентгенологически киста проявляется гомогенным разрежением участка кости округлой формы с четкими границами в виде тонкого склерозированного ободка. В полости кисты или в ее оболочке располагается несформированный зуб. Может инфицироваться и нагнаиваться. Гистологически обнаруживается, что оболочка кисты с внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием в две — три клетки. Поверхностный слой оболочки рыхлая соединительная ткань. При воспалении кисты в полости содержится гнойный экссудат; эпителий внутренней выстилки может отсутствовать.

Диагностика

Зубосодержащую кисту приходится дифференцировать от воспалительной корневой кисты (особенно в период смены зубов), первичной кисты (кератокиста), одонтогенной кисты, в области клыков — от глобуломаксилярных кист. Лечение хирургическое — удаление всей оболочки кисты.

Развивается из остатков эпителия в носонебном (резцовом) канале в эмбриональный период формирования верхней Челюсти при слиянии Двух верхнечелюстных костей) (рис. 60).

Рис. 60. Носонебная киста. Рентгенограмма верхней, челюсти. В детском возрасте носонебная киста встречается крайне редко. Мы обнаружили ее у 3 больных 14-15 лет. Клинически проявляется на небе в виде выбухания в области резцового десневого сосочка и кзади от него. Может долго оставаться незамеченной. К врачу больные обращаются по поводу воспаления и нагноения кисты.

В отдельных случаях кисту обнаруживает ортодонт при изготовлении аппарата. На рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного просветления кости округлой или овальной формы, расположенной по средней линии неба. Лечение хирургическое — вылущивание кисты.

Развивается в эмбриональном периоде при слиянии межчелюстной (резцовой) кости и альвеолярного отростка верхней челюсти, поэтому обычно располагается в области клипса или между 2-м резцом и клыком. Встречается редко. Клинически проявляется неправильным положением 2-го резца или ретенцией клыка. Рентгенологически киста проявляется в виде округлого или продолговатого гомогенного разрежения кости. Корми 2-го резца и клыка могут быть раздвинуты. Киста может быть выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканной оболочке могут быть признаки хронического воспаления.

Диагностировать глобуломаксилярную кисту трудно. Часто ошибочно расценивают как фолликулярную кисту от клыка. Лечение хирургическое.

Воспалительные корневые кисты челюстей — доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. У детей эти кисты обычно обнаруживаются в возрасте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Примерно у 90% больных такие кисты локализуются в области молочных моляров или первого постоянного. На нижней челюсти они развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней, что находится в прямой зависимости от частоты поражения кариозным процессом нижних молочных моляров. Кисты, исходящие из постоянного моляра, встречаются редко. Одонтогенные корневые кисты развиваются в очаге хронического воспаления и периапикальных тканях. В настоящее время можно считать доказанным их воспалительное происхождение. Местом локализации корневых кист у детей в большинстве случаев являются очаги хронического воспаления в области молочных, разрушенных кариесом моляров, многократно подвергавшихся безуспешному лечению.

Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение кисты. В этом случае она обнаруживается случайно на рентгенограмме челюстных костей. В других случаях корневая киста проявляется различными симптомами. В верхней и нижней челюстях киста может развиваться симптомами доброкачественной опухоли. При этом ведущим признаком заболевания является медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой  сосудистый рисунок последней может быть несколько более выражен, чем в норме. В месте наибольшего вздутия кости располагаются один или два разрушенных или леченых зуба. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и пальпаторно определяется ее податливость. Симптом пергаментного хруста у детей выявляется редко, что можно объяснить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей. При нагноении полости кисты и возникновении острого воспаления на поверхности кости развивается острый гнойный периоститу. В таких случаях диагноз можно поставить во время вскрытая гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. Нагноение кисты в верхней челюсти может сопровождаться острым и хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи или остеомиелитом. Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом обследования больного. На рентгенограмме корневая киста определяется в виде ограничен ного округлого очага разрежения кости с достаточно четкими границами.А зоне кисты кость теряет нормальную структуру. Кортикальный слой истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Если киста больших размеров, та непрерывность кортикального слоя может нарушаться. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей фолликул зуба. При кистах, в полость которых погружена коронка фолликула, кортикальная пластина прослеживается только в зоне роста формирующегося зуба. Коронка его включена в кистозную полость (рис. 61, 62).

Рис. 61. Корневая воспалительная киста молочных моляров нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма.

Рис. 62. Корневая воспалительная киста молочного моляра нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма. При остром воспалении и нагноении кисты, участок разрежения кости закрыт плотной тенью, контуры его теряют четкость. Вспомогательным методом рентгенодиагностики является контрастная рентгенография. Ее рекомендуется применять при диагностике кист верхней челюсти. У детей контрастируют полость новообразования.

Гистологическое исследование

Корневые кисты имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционной ткани и инфильтрированной лимфоидными элементами. Некоторые участки стенки кисты интенсивно васкуляризованы и пропитаны форменными элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения. Близость верхнечелюстной пазухи отражается на строении эпителия: на участках оболочки, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилиндрический эпителий. Киста выполнена прозрачной жидкостью желтоватого цвета, иногда напоминающей белок куриного яйца. На свету жидкость может опалецировать в связи с содержанием в ней кристаллов холестерина. При клинически выраженных обострениях хронического процесса жидкость мутнеет вследствие примеси гноя. В отдельных случаях киста заполнена гнойным содержимым. Особенностью патогенеза корневых кист, развивающихся от молочных зубов, является взаимосвязь оболочки кисты с зачатками постоянных зубов. Возникнув в периапикальных тканях молочного моляра, корневая киста увеличивается и соприкасается с зачатком постоянного зуба. При увеличении новообразования зачаток зуба может смещаться к соседним зубам или краю тела челюсти. В других случаях коронка формирующегося постоянного зуба погружена в полость этой кисты, а корень с зоной роста расположен за пределами оболочки. В верхней челюсти киста растет в сторону наименьшего сопротивления костной ткани и деформирует костное дно верхнечелюстной пазухи. При кистах больших размеров кость дна пазухи под давлением атрофируется и киста проникает в верхнечелюстную пазуху, постепенно отслаивая и оттесняя ее оболочку. Диагностика корневых кист основывается на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследования. В отдельных случаях производят пункцию кисты. Трудности возникают при диагностике нагноившихся кист верхней челюсти. У этих больных кисты приходится дифференцировать от доброкачественных опухолей, хронического воспаления верхнечелюстной пазухи и остеомиелита.

Лечение

Производят оперативное вмешательство — цистотомию или цистэктомию. Выбор метода обусловливается возрастом ребенка, локализацией и размерами кисты. При молочном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов. При корневых кистах молочных зубов цистотомию производят на нижней челюсти у всех больных, на верхней — только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.) При кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе. После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см показана цистэктомия на верхней и нижней челюстях. Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Для цистэктомии с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Исход заболевания благоприятный. У большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется костной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проникшие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, прорезаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут сместиться. Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тканях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезавшихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кисты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубного ряда. Профилактика развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При малоэффективном или безуспешном однократном лечении хронического периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.
Page 15

1940

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах — «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения):

1) аневризмальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) — результат порока развития:

1) одонтогенные — первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные — кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые:

1) киста от молочного зуба;

2) киста от постоянного зуба.

О происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани послужило причиной причисления этих кист к остеобластокластомам. По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли [Кузьмин В. П., 1879; Elmslie R. С., 1931, и др.] и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли [Русаков А. В., 1952; Geschickter С. P., Copeland M. М., 1949, и др.]. Другие считают костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы [Волков М. В., 1985]. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно [Кузьмин В. П., 1879]. В последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей. В 1942 г. Н. L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой.

Выделение аневризмальной костной кисты Н. L. Jaffe аргументирует следующим образом. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью. В длинных трубчатых костях она локализуется в конце диафиза и не захватывает эпифиза.

Однако всем этим различиям, особенно для челюстных костей, нельзя придавать принципиального значения. Ни в одном из значительного числа наблюдений нам не удалось обнаружить в челюстных костях пульсацию гигантоклеточной опухоли и распространение ее на мыщелковый отросток. Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста) [Виноградова Т. П., 1973]. В наших наблюдениях (к 1984 г.) наиболее характерным был возраст 8-15 лет. В возрасте 3, 4, 5 и 6 лет было 4 и 7 лет — 2 больных. Всего нами оперировано 40 детей. По возрасту больные с аневризмальной кистой челюстных костей распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 6, от 8 до 11 лет — 15, от 12 до 15 лет — 19 детей. Аневризмальная киста так же часто, как гигантоклеточная опухоль, развивается в возрасте от 8 до 15 лет. Среди наших больных было 16 мальчиков и 24 девочки. Аневризмальная киста чаще всего локализуется в нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, а в верхней — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

Клиническая картина

Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми, признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболевание зубов и сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости. При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3-4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2-4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей, по-видимому, не происходит. Рентгенологически киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис. 59).

Рис. 59. Аневризмальная костная киста нижней челюсти. Рентгенограмма в боковой проекции. Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти. Следует подчеркнуть, что к кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм). Границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут. Однако по существу вздутия кости не происходит. Механизм подобной деформации иной: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной — обычно веретенообразно расширенной в области кисты. Макроскопически определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткани и кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом. Микроскопическая картина кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Диагностика аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. По нашим данным, относительная частота расхождения диагноза составила 97,3%.

На основании результатов клинико-рентгенологинеекого исследования в 2 из 40 случаев ошибочно диагностирована саркома, в 2 — одонтогенная киста, в 2 — опухоль, в 4 — амелобластома. До 1957 г. у 17 детей клинико-рентгенологически и морфологически аневризмальная киста была расценена как местная кистозная остеодистрофия. Только после 1977 г. в 3 наблюдениях диагностирована аневризмальная киста челюсти. Аневризмальную кисту может симулировать гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию. Лечение. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. В нашей клинике у 38 из 40 больных произведено выскабливание (фиброзной выстилки кисты.

Отдаленные результаты (срок наблюдения свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить щебенкой или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и запломбировав каналы. В 2 случаях возникла необходимость в резекции участка нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста. Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты. Высказывается мнение о необоснованности разделения юношеских и аневризмальных кист костей [Виноградова Т. П., 1973; Ярошевская Е. П., 1977]. А. А. Корж и соавт. (1978), проанализировав большое количество клинико-рентгеноморфологических данных, пришли к выводу, что рентгенологический симптом кисты не является основанием для установления клинического диагноза «костная киста». Однако они считают достоверным существование самостоятельной костной патологии у детей, которая в настоящее время обозначается как простая (юношеская) киста. Типичная локализация юношеской кисты — проксимальный метафиз плеча и бедра, тело нижней челюсти. Клиническая картина простых костных кист очень бедна. Мы наблюдали только 4 детей в возрасте 10-14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела нижней челюсти. Первым симптомом заболевания были боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты. Рентгенологически в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие. При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. У 2 больных костная полость была выполнена жидким геморрагическим содержимым) у 2 была сухая и содержимое в ней отсутствовало. Т. П. Виноградова (1973) считает, что диагностировать костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

У 3 больных мы ограничились раскрытием полости и выскабливанием содержимого, после чего полость выполнялась костью губчатого строения.;У одной больной вмешательство заключалось лишь в инцизионной биопсии, после которой рентгенологически выявлено восстановление нормальной кости трабекулярного строения.

Эволюционные кисты — результат врожденного порока развития челюстных костей. Их развитие может быть связано с пороком развития зубных тканей или челюстей, поэтому они подразделяются на две группы — одонтогенные и неодонтогенные.

Наиболее часто эпителиальные кисты развиваются в очагах одонтогенного хронического воспаления, возникшего у верхушки корней зубов. В нашей клинике находились под наблюдением десятки сотен таких больных, и мы не включили их в общее число больных с опухолеподобными процессами.

Первичная киста описана в литературе как примордиальная (первичная) или кератокиста. Развивается в отделах челюстей, содержащих зубы. Согласно МГКО (серия № 5), такие кисты возникают из одонтогенного эпителия и не являются следствием воспаления. Обычно они локализуются в нижней челюсти, чаще в области моляров, но мы встречали больных с кератокистами и в подбородочном отделе тела нижней челюсти. Клиническая картина кератокисты не имеет особенностей, проявляется при деформации тела челюсти (вздутие кости), при значительном истончении кортикального слоя кость податлива) У детей в возрасте моложе 12-14 лет симптом пергаментного хруста отмечается крайне редко. Рентгенологически выявляется большая полость, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Зубы, расположенные по периферии кисты, смещены. Примордиальная киста может быть однокамерной или многокамерной с фестончатыми границами. Установить диагноз на основании клинико-рентгенологической картины невозможно, так как опухоль приходится дифференцировать от корневой воспалительной кисты, фолликулярной кисты и одонтогенной фибромы.

Гистологическое исследование

Стенки кисты имеет тонкую оболочку с хорошо выраженным базальным слоем эпителия, в котором иногда обнаруживаются цилиндрические или кубические клетки. Эпителий состоит из нескольких слоев клеток (до пяти) с участками кератоза. При воспалении кисты ее оболочка содержит соединительную ткань с островками эпителия, уплотняется, а ороговение эпителия может отсутствовать.

Из изложенного видно, что поставить диагноз кератокисты (особенно при воспалении ее и наличии кариозных зубов) очень трудно.

Лечение заключается в полном удалении оболочки, так как известны случаи рецидива кератокист. В нашей клинике проведено лечение 2 девочек (6 и 12 лет). У второй больной после удаления кисты истонченная кость была укреплена консервированным костным трансплантатом. Интактные зубы, корни которых обнажаются после удаления кисты, трепанируют, каналы их пломбируют.

Гингивальные кисты описаны в литературе под названиями «железы Серра», «жемчужины Эпштейна», перлы. Изучением гингивальных кист занимались многие исследователи [Воробьев В. П., Ясвоин Г. В., 1936; Eriguchi К., 1950]. В нашей клинике этому многие годы посвятила Н. М. Чупрынина [Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Собран большой клинический материал (37 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет). Клиническая картина выражается в появлении на тканях десны (ниже сосочкового слоя) или на десневых валиках белесоватых округлых очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание назвать их перлами. Гингивальные кисты чаще обнаруживаются у детей грудного возраста, но могут развиваться и в более старшем возрасте. Клиническое течение гингивальных кист бессимптомное. Родители обращаются к врачу, обычно принимая гингивальную кисту за рано прорезающийся зуб.

Гистологическое исследование

Гингивальная киста снаружи и изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Образование полости кисты связывают с распадом клеток эпителия [Eriguchi К., 1959; Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Исчезновение гингивальных кист происходит незаметно для детей и родителей. Кисты не требуют специального лечения.

Располагается над прорезывающимся (чаще молочным) зубом. Клинически проявляется в виде выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой десны. При кровоизлиянии в полость кисты последняя приобретает синюшную окраску.) Киста выстлана многослойным плоским эпителием.

Оперативное вмешательство заключается в искусственном «прорезывании» зуба: удаляют часть мягких тканей десны, покрывающих коронку зуба.

Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Наиболее частая локализация — 2-3-й моляр нижней челюсти. У детей распознается редко. Клиническая картина не имеет особенностей. Как правило, киста обнаруживается случайно на рентгенограмме или вследствие того, что при больших размерах ее происходит вздутие кости. Рентгенологически киста проявляется гомогенным разрежением участка кости округлой формы с четкими границами в виде тонкого склерозированного ободка. В полости кисты или в ее оболочке располагается несформированный зуб. Может инфицироваться и нагнаиваться. Гистологически обнаруживается, что оболочка кисты с внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием в две — три клетки. Поверхностный слой оболочки рыхлая соединительная ткань. При воспалении кисты в полости содержится гнойный экссудат; эпителий внутренней выстилки может отсутствовать.

Диагностика

Зубосодержащую кисту приходится дифференцировать от воспалительной корневой кисты (особенно в период смены зубов), первичной кисты (кератокиста), одонтогенной кисты, в области клыков — от глобуломаксилярных кист. Лечение хирургическое — удаление всей оболочки кисты.

Развивается из остатков эпителия в носонебном (резцовом) канале в эмбриональный период формирования верхней Челюсти при слиянии Двух верхнечелюстных костей) (рис. 60).

Рис. 60. Носонебная киста. Рентгенограмма верхней, челюсти. В детском возрасте носонебная киста встречается крайне редко. Мы обнаружили ее у 3 больных 14-15 лет. Клинически проявляется на небе в виде выбухания в области резцового десневого сосочка и кзади от него. Может долго оставаться незамеченной. К врачу больные обращаются по поводу воспаления и нагноения кисты.

В отдельных случаях кисту обнаруживает ортодонт при изготовлении аппарата. На рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного просветления кости округлой или овальной формы, расположенной по средней линии неба. Лечение хирургическое — вылущивание кисты.

Развивается в эмбриональном периоде при слиянии межчелюстной (резцовой) кости и альвеолярного отростка верхней челюсти, поэтому обычно располагается в области клипса или между 2-м резцом и клыком. Встречается редко. Клинически проявляется неправильным положением 2-го резца или ретенцией клыка. Рентгенологически киста проявляется в виде округлого или продолговатого гомогенного разрежения кости. Корми 2-го резца и клыка могут быть раздвинуты. Киста может быть выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканной оболочке могут быть признаки хронического воспаления.

Диагностировать глобуломаксилярную кисту трудно. Часто ошибочно расценивают как фолликулярную кисту от клыка. Лечение хирургическое.

Воспалительные корневые кисты челюстей — доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. У детей эти кисты обычно обнаруживаются в возрасте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Примерно у 90% больных такие кисты локализуются в области молочных моляров или первого постоянного. На нижней челюсти они развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней, что находится в прямой зависимости от частоты поражения кариозным процессом нижних молочных моляров. Кисты, исходящие из постоянного моляра, встречаются редко. Одонтогенные корневые кисты развиваются в очаге хронического воспаления и периапикальных тканях. В настоящее время можно считать доказанным их воспалительное происхождение. Местом локализации корневых кист у детей в большинстве случаев являются очаги хронического воспаления в области молочных, разрушенных кариесом моляров, многократно подвергавшихся безуспешному лечению.

Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение кисты. В этом случае она обнаруживается случайно на рентгенограмме челюстных костей. В других случаях корневая киста проявляется различными симптомами. В верхней и нижней челюстях киста может развиваться симптомами доброкачественной опухоли. При этом ведущим признаком заболевания является медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой  сосудистый рисунок последней может быть несколько более выражен, чем в норме. В месте наибольшего вздутия кости располагаются один или два разрушенных или леченых зуба. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и пальпаторно определяется ее податливость. Симптом пергаментного хруста у детей выявляется редко, что можно объяснить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей. При нагноении полости кисты и возникновении острого воспаления на поверхности кости развивается острый гнойный периоститу. В таких случаях диагноз можно поставить во время вскрытая гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. Нагноение кисты в верхней челюсти может сопровождаться острым и хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи или остеомиелитом. Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом обследования больного. На рентгенограмме корневая киста определяется в виде ограничен ного округлого очага разрежения кости с достаточно четкими границами.А зоне кисты кость теряет нормальную структуру. Кортикальный слой истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Если киста больших размеров, та непрерывность кортикального слоя может нарушаться. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей фолликул зуба. При кистах, в полость которых погружена коронка фолликула, кортикальная пластина прослеживается только в зоне роста формирующегося зуба. Коронка его включена в кистозную полость (рис. 61, 62).

Рис. 61. Корневая воспалительная киста молочных моляров нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма.

Рис. 62. Корневая воспалительная киста молочного моляра нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма. При остром воспалении и нагноении кисты, участок разрежения кости закрыт плотной тенью, контуры его теряют четкость. Вспомогательным методом рентгенодиагностики является контрастная рентгенография. Ее рекомендуется применять при диагностике кист верхней челюсти. У детей контрастируют полость новообразования.

Гистологическое исследование

Корневые кисты имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционной ткани и инфильтрированной лимфоидными элементами. Некоторые участки стенки кисты интенсивно васкуляризованы и пропитаны форменными элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения. Близость верхнечелюстной пазухи отражается на строении эпителия: на участках оболочки, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилиндрический эпителий. Киста выполнена прозрачной жидкостью желтоватого цвета, иногда напоминающей белок куриного яйца. На свету жидкость может опалецировать в связи с содержанием в ней кристаллов холестерина. При клинически выраженных обострениях хронического процесса жидкость мутнеет вследствие примеси гноя. В отдельных случаях киста заполнена гнойным содержимым. Особенностью патогенеза корневых кист, развивающихся от молочных зубов, является взаимосвязь оболочки кисты с зачатками постоянных зубов. Возникнув в периапикальных тканях молочного моляра, корневая киста увеличивается и соприкасается с зачатком постоянного зуба. При увеличении новообразования зачаток зуба может смещаться к соседним зубам или краю тела челюсти. В других случаях коронка формирующегося постоянного зуба погружена в полость этой кисты, а корень с зоной роста расположен за пределами оболочки. В верхней челюсти киста растет в сторону наименьшего сопротивления костной ткани и деформирует костное дно верхнечелюстной пазухи. При кистах больших размеров кость дна пазухи под давлением атрофируется и киста проникает в верхнечелюстную пазуху, постепенно отслаивая и оттесняя ее оболочку. Диагностика корневых кист основывается на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследования. В отдельных случаях производят пункцию кисты. Трудности возникают при диагностике нагноившихся кист верхней челюсти. У этих больных кисты приходится дифференцировать от доброкачественных опухолей, хронического воспаления верхнечелюстной пазухи и остеомиелита.

Лечение

Производят оперативное вмешательство — цистотомию или цистэктомию. Выбор метода обусловливается возрастом ребенка, локализацией и размерами кисты. При молочном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов. При корневых кистах молочных зубов цистотомию производят на нижней челюсти у всех больных, на верхней — только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.) При кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе. После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см показана цистэктомия на верхней и нижней челюстях. Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Для цистэктомии с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Исход заболевания благоприятный. У большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется костной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проникшие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, прорезаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут сместиться. Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тканях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезавшихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кисты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубного ряда. Профилактика развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При малоэффективном или безуспешном однократном лечении хронического периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.
Page 16

1940

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах — «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения):

1) аневризмальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) — результат порока развития:

1) одонтогенные — первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные — кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые:

1) киста от молочного зуба;

2) киста от постоянного зуба.

О происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани послужило причиной причисления этих кист к остеобластокластомам. По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли [Кузьмин В. П., 1879; Elmslie R. С., 1931, и др.] и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли [Русаков А. В., 1952; Geschickter С. P., Copeland M. М., 1949, и др.]. Другие считают костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы [Волков М. В., 1985]. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно [Кузьмин В. П., 1879]. В последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей. В 1942 г. Н. L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой.

Выделение аневризмальной костной кисты Н. L. Jaffe аргументирует следующим образом. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью. В длинных трубчатых костях она локализуется в конце диафиза и не захватывает эпифиза.

Однако всем этим различиям, особенно для челюстных костей, нельзя придавать принципиального значения. Ни в одном из значительного числа наблюдений нам не удалось обнаружить в челюстных костях пульсацию гигантоклеточной опухоли и распространение ее на мыщелковый отросток. Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста) [Виноградова Т. П., 1973]. В наших наблюдениях (к 1984 г.) наиболее характерным был возраст 8-15 лет. В возрасте 3, 4, 5 и 6 лет было 4 и 7 лет — 2 больных. Всего нами оперировано 40 детей. По возрасту больные с аневризмальной кистой челюстных костей распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 6, от 8 до 11 лет — 15, от 12 до 15 лет — 19 детей. Аневризмальная киста так же часто, как гигантоклеточная опухоль, развивается в возрасте от 8 до 15 лет. Среди наших больных было 16 мальчиков и 24 девочки. Аневризмальная киста чаще всего локализуется в нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, а в верхней — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

Клиническая картина

Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми, признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболевание зубов и сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости. При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3-4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2-4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей, по-видимому, не происходит. Рентгенологически киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис. 59).

Рис. 59. Аневризмальная костная киста нижней челюсти. Рентгенограмма в боковой проекции. Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти. Следует подчеркнуть, что к кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм). Границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут. Однако по существу вздутия кости не происходит. Механизм подобной деформации иной: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной — обычно веретенообразно расширенной в области кисты. Макроскопически определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткани и кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом. Микроскопическая картина кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Диагностика аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. По нашим данным, относительная частота расхождения диагноза составила 97,3%.

На основании результатов клинико-рентгенологинеекого исследования в 2 из 40 случаев ошибочно диагностирована саркома, в 2 — одонтогенная киста, в 2 — опухоль, в 4 — амелобластома. До 1957 г. у 17 детей клинико-рентгенологически и морфологически аневризмальная киста была расценена как местная кистозная остеодистрофия. Только после 1977 г. в 3 наблюдениях диагностирована аневризмальная киста челюсти. Аневризмальную кисту может симулировать гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию. Лечение. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. В нашей клинике у 38 из 40 больных произведено выскабливание (фиброзной выстилки кисты.

Отдаленные результаты (срок наблюдения свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить щебенкой или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и запломбировав каналы. В 2 случаях возникла необходимость в резекции участка нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста. Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты. Высказывается мнение о необоснованности разделения юношеских и аневризмальных кист костей [Виноградова Т. П., 1973; Ярошевская Е. П., 1977]. А. А. Корж и соавт. (1978), проанализировав большое количество клинико-рентгеноморфологических данных, пришли к выводу, что рентгенологический симптом кисты не является основанием для установления клинического диагноза «костная киста». Однако они считают достоверным существование самостоятельной костной патологии у детей, которая в настоящее время обозначается как простая (юношеская) киста. Типичная локализация юношеской кисты — проксимальный метафиз плеча и бедра, тело нижней челюсти. Клиническая картина простых костных кист очень бедна. Мы наблюдали только 4 детей в возрасте 10-14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела нижней челюсти. Первым симптомом заболевания были боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты. Рентгенологически в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие. При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. У 2 больных костная полость была выполнена жидким геморрагическим содержимым) у 2 была сухая и содержимое в ней отсутствовало. Т. П. Виноградова (1973) считает, что диагностировать костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

У 3 больных мы ограничились раскрытием полости и выскабливанием содержимого, после чего полость выполнялась костью губчатого строения.;У одной больной вмешательство заключалось лишь в инцизионной биопсии, после которой рентгенологически выявлено восстановление нормальной кости трабекулярного строения.

Эволюционные кисты — результат врожденного порока развития челюстных костей. Их развитие может быть связано с пороком развития зубных тканей или челюстей, поэтому они подразделяются на две группы — одонтогенные и неодонтогенные.

Наиболее часто эпителиальные кисты развиваются в очагах одонтогенного хронического воспаления, возникшего у верхушки корней зубов. В нашей клинике находились под наблюдением десятки сотен таких больных, и мы не включили их в общее число больных с опухолеподобными процессами.

Первичная киста описана в литературе как примордиальная (первичная) или кератокиста. Развивается в отделах челюстей, содержащих зубы. Согласно МГКО (серия № 5), такие кисты возникают из одонтогенного эпителия и не являются следствием воспаления. Обычно они локализуются в нижней челюсти, чаще в области моляров, но мы встречали больных с кератокистами и в подбородочном отделе тела нижней челюсти. Клиническая картина кератокисты не имеет особенностей, проявляется при деформации тела челюсти (вздутие кости), при значительном истончении кортикального слоя кость податлива) У детей в возрасте моложе 12-14 лет симптом пергаментного хруста отмечается крайне редко. Рентгенологически выявляется большая полость, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Зубы, расположенные по периферии кисты, смещены. Примордиальная киста может быть однокамерной или многокамерной с фестончатыми границами. Установить диагноз на основании клинико-рентгенологической картины невозможно, так как опухоль приходится дифференцировать от корневой воспалительной кисты, фолликулярной кисты и одонтогенной фибромы.

Гистологическое исследование

Стенки кисты имеет тонкую оболочку с хорошо выраженным базальным слоем эпителия, в котором иногда обнаруживаются цилиндрические или кубические клетки. Эпителий состоит из нескольких слоев клеток (до пяти) с участками кератоза. При воспалении кисты ее оболочка содержит соединительную ткань с островками эпителия, уплотняется, а ороговение эпителия может отсутствовать.

Из изложенного видно, что поставить диагноз кератокисты (особенно при воспалении ее и наличии кариозных зубов) очень трудно.

Лечение заключается в полном удалении оболочки, так как известны случаи рецидива кератокист. В нашей клинике проведено лечение 2 девочек (6 и 12 лет). У второй больной после удаления кисты истонченная кость была укреплена консервированным костным трансплантатом. Интактные зубы, корни которых обнажаются после удаления кисты, трепанируют, каналы их пломбируют.

Гингивальные кисты описаны в литературе под названиями «железы Серра», «жемчужины Эпштейна», перлы. Изучением гингивальных кист занимались многие исследователи [Воробьев В. П., Ясвоин Г. В., 1936; Eriguchi К., 1950]. В нашей клинике этому многие годы посвятила Н. М. Чупрынина [Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Собран большой клинический материал (37 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет). Клиническая картина выражается в появлении на тканях десны (ниже сосочкового слоя) или на десневых валиках белесоватых округлых очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание назвать их перлами. Гингивальные кисты чаще обнаруживаются у детей грудного возраста, но могут развиваться и в более старшем возрасте. Клиническое течение гингивальных кист бессимптомное. Родители обращаются к врачу, обычно принимая гингивальную кисту за рано прорезающийся зуб.

Гистологическое исследование

Гингивальная киста снаружи и изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Образование полости кисты связывают с распадом клеток эпителия [Eriguchi К., 1959; Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Исчезновение гингивальных кист происходит незаметно для детей и родителей. Кисты не требуют специального лечения.

Располагается над прорезывающимся (чаще молочным) зубом. Клинически проявляется в виде выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой десны. При кровоизлиянии в полость кисты последняя приобретает синюшную окраску.) Киста выстлана многослойным плоским эпителием.

Оперативное вмешательство заключается в искусственном «прорезывании» зуба: удаляют часть мягких тканей десны, покрывающих коронку зуба.

Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Наиболее частая локализация — 2-3-й моляр нижней челюсти. У детей распознается редко. Клиническая картина не имеет особенностей. Как правило, киста обнаруживается случайно на рентгенограмме или вследствие того, что при больших размерах ее происходит вздутие кости. Рентгенологически киста проявляется гомогенным разрежением участка кости округлой формы с четкими границами в виде тонкого склерозированного ободка. В полости кисты или в ее оболочке располагается несформированный зуб. Может инфицироваться и нагнаиваться. Гистологически обнаруживается, что оболочка кисты с внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием в две — три клетки. Поверхностный слой оболочки рыхлая соединительная ткань. При воспалении кисты в полости содержится гнойный экссудат; эпителий внутренней выстилки может отсутствовать.

Диагностика

Зубосодержащую кисту приходится дифференцировать от воспалительной корневой кисты (особенно в период смены зубов), первичной кисты (кератокиста), одонтогенной кисты, в области клыков — от глобуломаксилярных кист. Лечение хирургическое — удаление всей оболочки кисты.

Развивается из остатков эпителия в носонебном (резцовом) канале в эмбриональный период формирования верхней Челюсти при слиянии Двух верхнечелюстных костей) (рис. 60).

Рис. 60. Носонебная киста. Рентгенограмма верхней, челюсти. В детском возрасте носонебная киста встречается крайне редко. Мы обнаружили ее у 3 больных 14-15 лет. Клинически проявляется на небе в виде выбухания в области резцового десневого сосочка и кзади от него. Может долго оставаться незамеченной. К врачу больные обращаются по поводу воспаления и нагноения кисты.

В отдельных случаях кисту обнаруживает ортодонт при изготовлении аппарата. На рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного просветления кости округлой или овальной формы, расположенной по средней линии неба. Лечение хирургическое — вылущивание кисты.

Развивается в эмбриональном периоде при слиянии межчелюстной (резцовой) кости и альвеолярного отростка верхней челюсти, поэтому обычно располагается в области клипса или между 2-м резцом и клыком. Встречается редко. Клинически проявляется неправильным положением 2-го резца или ретенцией клыка. Рентгенологически киста проявляется в виде округлого или продолговатого гомогенного разрежения кости. Корми 2-го резца и клыка могут быть раздвинуты. Киста может быть выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканной оболочке могут быть признаки хронического воспаления.

Диагностировать глобуломаксилярную кисту трудно. Часто ошибочно расценивают как фолликулярную кисту от клыка. Лечение хирургическое.

Воспалительные корневые кисты челюстей — доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. У детей эти кисты обычно обнаруживаются в возрасте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Примерно у 90% больных такие кисты локализуются в области молочных моляров или первого постоянного. На нижней челюсти они развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней, что находится в прямой зависимости от частоты поражения кариозным процессом нижних молочных моляров. Кисты, исходящие из постоянного моляра, встречаются редко. Одонтогенные корневые кисты развиваются в очаге хронического воспаления и периапикальных тканях. В настоящее время можно считать доказанным их воспалительное происхождение. Местом локализации корневых кист у детей в большинстве случаев являются очаги хронического воспаления в области молочных, разрушенных кариесом моляров, многократно подвергавшихся безуспешному лечению.

Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение кисты. В этом случае она обнаруживается случайно на рентгенограмме челюстных костей. В других случаях корневая киста проявляется различными симптомами. В верхней и нижней челюстях киста может развиваться симптомами доброкачественной опухоли. При этом ведущим признаком заболевания является медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой  сосудистый рисунок последней может быть несколько более выражен, чем в норме. В месте наибольшего вздутия кости располагаются один или два разрушенных или леченых зуба. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и пальпаторно определяется ее податливость. Симптом пергаментного хруста у детей выявляется редко, что можно объяснить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей. При нагноении полости кисты и возникновении острого воспаления на поверхности кости развивается острый гнойный периоститу. В таких случаях диагноз можно поставить во время вскрытая гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. Нагноение кисты в верхней челюсти может сопровождаться острым и хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи или остеомиелитом. Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом обследования больного. На рентгенограмме корневая киста определяется в виде ограничен ного округлого очага разрежения кости с достаточно четкими границами.А зоне кисты кость теряет нормальную структуру. Кортикальный слой истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Если киста больших размеров, та непрерывность кортикального слоя может нарушаться. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей фолликул зуба. При кистах, в полость которых погружена коронка фолликула, кортикальная пластина прослеживается только в зоне роста формирующегося зуба. Коронка его включена в кистозную полость (рис. 61, 62).

Рис. 61. Корневая воспалительная киста молочных моляров нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма.

Рис. 62. Корневая воспалительная киста молочного моляра нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма. При остром воспалении и нагноении кисты, участок разрежения кости закрыт плотной тенью, контуры его теряют четкость. Вспомогательным методом рентгенодиагностики является контрастная рентгенография. Ее рекомендуется применять при диагностике кист верхней челюсти. У детей контрастируют полость новообразования.

Гистологическое исследование

Корневые кисты имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционной ткани и инфильтрированной лимфоидными элементами. Некоторые участки стенки кисты интенсивно васкуляризованы и пропитаны форменными элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения. Близость верхнечелюстной пазухи отражается на строении эпителия: на участках оболочки, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилиндрический эпителий. Киста выполнена прозрачной жидкостью желтоватого цвета, иногда напоминающей белок куриного яйца. На свету жидкость может опалецировать в связи с содержанием в ней кристаллов холестерина. При клинически выраженных обострениях хронического процесса жидкость мутнеет вследствие примеси гноя. В отдельных случаях киста заполнена гнойным содержимым. Особенностью патогенеза корневых кист, развивающихся от молочных зубов, является взаимосвязь оболочки кисты с зачатками постоянных зубов. Возникнув в периапикальных тканях молочного моляра, корневая киста увеличивается и соприкасается с зачатком постоянного зуба. При увеличении новообразования зачаток зуба может смещаться к соседним зубам или краю тела челюсти. В других случаях коронка формирующегося постоянного зуба погружена в полость этой кисты, а корень с зоной роста расположен за пределами оболочки. В верхней челюсти киста растет в сторону наименьшего сопротивления костной ткани и деформирует костное дно верхнечелюстной пазухи. При кистах больших размеров кость дна пазухи под давлением атрофируется и киста проникает в верхнечелюстную пазуху, постепенно отслаивая и оттесняя ее оболочку. Диагностика корневых кист основывается на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследования. В отдельных случаях производят пункцию кисты. Трудности возникают при диагностике нагноившихся кист верхней челюсти. У этих больных кисты приходится дифференцировать от доброкачественных опухолей, хронического воспаления верхнечелюстной пазухи и остеомиелита.

Лечение

Производят оперативное вмешательство — цистотомию или цистэктомию. Выбор метода обусловливается возрастом ребенка, локализацией и размерами кисты. При молочном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов. При корневых кистах молочных зубов цистотомию производят на нижней челюсти у всех больных, на верхней — только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.) При кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе. После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см показана цистэктомия на верхней и нижней челюстях. Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Для цистэктомии с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Исход заболевания благоприятный. У большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется костной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проникшие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, прорезаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут сместиться. Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тканях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезавшихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кисты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубного ряда. Профилактика развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При малоэффективном или безуспешном однократном лечении хронического периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.
Page 17

1940

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах — «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения):

1) аневризмальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) — результат порока развития:

1) одонтогенные — первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные — кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые:

1) киста от молочного зуба;

2) киста от постоянного зуба.

О происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани послужило причиной причисления этих кист к остеобластокластомам. По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли [Кузьмин В. П., 1879; Elmslie R. С., 1931, и др.] и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли [Русаков А. В., 1952; Geschickter С. P., Copeland M. М., 1949, и др.]. Другие считают костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы [Волков М. В., 1985]. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно [Кузьмин В. П., 1879]. В последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей. В 1942 г. Н. L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой.

Выделение аневризмальной костной кисты Н. L. Jaffe аргументирует следующим образом. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью. В длинных трубчатых костях она локализуется в конце диафиза и не захватывает эпифиза.

Однако всем этим различиям, особенно для челюстных костей, нельзя придавать принципиального значения. Ни в одном из значительного числа наблюдений нам не удалось обнаружить в челюстных костях пульсацию гигантоклеточной опухоли и распространение ее на мыщелковый отросток. Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста) [Виноградова Т. П., 1973]. В наших наблюдениях (к 1984 г.) наиболее характерным был возраст 8-15 лет. В возрасте 3, 4, 5 и 6 лет было 4 и 7 лет — 2 больных. Всего нами оперировано 40 детей. По возрасту больные с аневризмальной кистой челюстных костей распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 6, от 8 до 11 лет — 15, от 12 до 15 лет — 19 детей. Аневризмальная киста так же часто, как гигантоклеточная опухоль, развивается в возрасте от 8 до 15 лет. Среди наших больных было 16 мальчиков и 24 девочки. Аневризмальная киста чаще всего локализуется в нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, а в верхней — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

Клиническая картина

Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми, признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболевание зубов и сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости. При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3-4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2-4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей, по-видимому, не происходит. Рентгенологически киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис. 59).

Рис. 59. Аневризмальная костная киста нижней челюсти. Рентгенограмма в боковой проекции. Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти. Следует подчеркнуть, что к кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм). Границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут. Однако по существу вздутия кости не происходит. Механизм подобной деформации иной: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной — обычно веретенообразно расширенной в области кисты. Макроскопически определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткани и кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом. Микроскопическая картина кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Диагностика аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. По нашим данным, относительная частота расхождения диагноза составила 97,3%.

На основании результатов клинико-рентгенологинеекого исследования в 2 из 40 случаев ошибочно диагностирована саркома, в 2 — одонтогенная киста, в 2 — опухоль, в 4 — амелобластома. До 1957 г. у 17 детей клинико-рентгенологически и морфологически аневризмальная киста была расценена как местная кистозная остеодистрофия. Только после 1977 г. в 3 наблюдениях диагностирована аневризмальная киста челюсти. Аневризмальную кисту может симулировать гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию. Лечение. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. В нашей клинике у 38 из 40 больных произведено выскабливание (фиброзной выстилки кисты.

Отдаленные результаты (срок наблюдения свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить щебенкой или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и запломбировав каналы. В 2 случаях возникла необходимость в резекции участка нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста. Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты. Высказывается мнение о необоснованности разделения юношеских и аневризмальных кист костей [Виноградова Т. П., 1973; Ярошевская Е. П., 1977]. А. А. Корж и соавт. (1978), проанализировав большое количество клинико-рентгеноморфологических данных, пришли к выводу, что рентгенологический симптом кисты не является основанием для установления клинического диагноза «костная киста». Однако они считают достоверным существование самостоятельной костной патологии у детей, которая в настоящее время обозначается как простая (юношеская) киста. Типичная локализация юношеской кисты — проксимальный метафиз плеча и бедра, тело нижней челюсти. Клиническая картина простых костных кист очень бедна. Мы наблюдали только 4 детей в возрасте 10-14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела нижней челюсти. Первым симптомом заболевания были боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты. Рентгенологически в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие. При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. У 2 больных костная полость была выполнена жидким геморрагическим содержимым) у 2 была сухая и содержимое в ней отсутствовало. Т. П. Виноградова (1973) считает, что диагностировать костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

У 3 больных мы ограничились раскрытием полости и выскабливанием содержимого, после чего полость выполнялась костью губчатого строения.;У одной больной вмешательство заключалось лишь в инцизионной биопсии, после которой рентгенологически выявлено восстановление нормальной кости трабекулярного строения.

Эволюционные кисты — результат врожденного порока развития челюстных костей. Их развитие может быть связано с пороком развития зубных тканей или челюстей, поэтому они подразделяются на две группы — одонтогенные и неодонтогенные.

Наиболее часто эпителиальные кисты развиваются в очагах одонтогенного хронического воспаления, возникшего у верхушки корней зубов. В нашей клинике находились под наблюдением десятки сотен таких больных, и мы не включили их в общее число больных с опухолеподобными процессами.

Первичная киста описана в литературе как примордиальная (первичная) или кератокиста. Развивается в отделах челюстей, содержащих зубы. Согласно МГКО (серия № 5), такие кисты возникают из одонтогенного эпителия и не являются следствием воспаления. Обычно они локализуются в нижней челюсти, чаще в области моляров, но мы встречали больных с кератокистами и в подбородочном отделе тела нижней челюсти. Клиническая картина кератокисты не имеет особенностей, проявляется при деформации тела челюсти (вздутие кости), при значительном истончении кортикального слоя кость податлива) У детей в возрасте моложе 12-14 лет симптом пергаментного хруста отмечается крайне редко. Рентгенологически выявляется большая полость, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Зубы, расположенные по периферии кисты, смещены. Примордиальная киста может быть однокамерной или многокамерной с фестончатыми границами. Установить диагноз на основании клинико-рентгенологической картины невозможно, так как опухоль приходится дифференцировать от корневой воспалительной кисты, фолликулярной кисты и одонтогенной фибромы.

Гистологическое исследование

Стенки кисты имеет тонкую оболочку с хорошо выраженным базальным слоем эпителия, в котором иногда обнаруживаются цилиндрические или кубические клетки. Эпителий состоит из нескольких слоев клеток (до пяти) с участками кератоза. При воспалении кисты ее оболочка содержит соединительную ткань с островками эпителия, уплотняется, а ороговение эпителия может отсутствовать.

Из изложенного видно, что поставить диагноз кератокисты (особенно при воспалении ее и наличии кариозных зубов) очень трудно.

Лечение заключается в полном удалении оболочки, так как известны случаи рецидива кератокист. В нашей клинике проведено лечение 2 девочек (6 и 12 лет). У второй больной после удаления кисты истонченная кость была укреплена консервированным костным трансплантатом. Интактные зубы, корни которых обнажаются после удаления кисты, трепанируют, каналы их пломбируют.

Гингивальные кисты описаны в литературе под названиями «железы Серра», «жемчужины Эпштейна», перлы. Изучением гингивальных кист занимались многие исследователи [Воробьев В. П., Ясвоин Г. В., 1936; Eriguchi К., 1950]. В нашей клинике этому многие годы посвятила Н. М. Чупрынина [Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Собран большой клинический материал (37 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет). Клиническая картина выражается в появлении на тканях десны (ниже сосочкового слоя) или на десневых валиках белесоватых округлых очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание назвать их перлами. Гингивальные кисты чаще обнаруживаются у детей грудного возраста, но могут развиваться и в более старшем возрасте. Клиническое течение гингивальных кист бессимптомное. Родители обращаются к врачу, обычно принимая гингивальную кисту за рано прорезающийся зуб.

Гистологическое исследование

Гингивальная киста снаружи и изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Образование полости кисты связывают с распадом клеток эпителия [Eriguchi К., 1959; Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Исчезновение гингивальных кист происходит незаметно для детей и родителей. Кисты не требуют специального лечения.

Располагается над прорезывающимся (чаще молочным) зубом. Клинически проявляется в виде выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой десны. При кровоизлиянии в полость кисты последняя приобретает синюшную окраску.) Киста выстлана многослойным плоским эпителием.

Оперативное вмешательство заключается в искусственном «прорезывании» зуба: удаляют часть мягких тканей десны, покрывающих коронку зуба.

Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Наиболее частая локализация — 2-3-й моляр нижней челюсти. У детей распознается редко. Клиническая картина не имеет особенностей. Как правило, киста обнаруживается случайно на рентгенограмме или вследствие того, что при больших размерах ее происходит вздутие кости. Рентгенологически киста проявляется гомогенным разрежением участка кости округлой формы с четкими границами в виде тонкого склерозированного ободка. В полости кисты или в ее оболочке располагается несформированный зуб. Может инфицироваться и нагнаиваться. Гистологически обнаруживается, что оболочка кисты с внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием в две — три клетки. Поверхностный слой оболочки рыхлая соединительная ткань. При воспалении кисты в полости содержится гнойный экссудат; эпителий внутренней выстилки может отсутствовать.

Диагностика

Зубосодержащую кисту приходится дифференцировать от воспалительной корневой кисты (особенно в период смены зубов), первичной кисты (кератокиста), одонтогенной кисты, в области клыков — от глобуломаксилярных кист. Лечение хирургическое — удаление всей оболочки кисты.

Развивается из остатков эпителия в носонебном (резцовом) канале в эмбриональный период формирования верхней Челюсти при слиянии Двух верхнечелюстных костей) (рис. 60).

Рис. 60. Носонебная киста. Рентгенограмма верхней, челюсти. В детском возрасте носонебная киста встречается крайне редко. Мы обнаружили ее у 3 больных 14-15 лет. Клинически проявляется на небе в виде выбухания в области резцового десневого сосочка и кзади от него. Может долго оставаться незамеченной. К врачу больные обращаются по поводу воспаления и нагноения кисты.

В отдельных случаях кисту обнаруживает ортодонт при изготовлении аппарата. На рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного просветления кости округлой или овальной формы, расположенной по средней линии неба. Лечение хирургическое — вылущивание кисты.

Развивается в эмбриональном периоде при слиянии межчелюстной (резцовой) кости и альвеолярного отростка верхней челюсти, поэтому обычно располагается в области клипса или между 2-м резцом и клыком. Встречается редко. Клинически проявляется неправильным положением 2-го резца или ретенцией клыка. Рентгенологически киста проявляется в виде округлого или продолговатого гомогенного разрежения кости. Корми 2-го резца и клыка могут быть раздвинуты. Киста может быть выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканной оболочке могут быть признаки хронического воспаления.

Диагностировать глобуломаксилярную кисту трудно. Часто ошибочно расценивают как фолликулярную кисту от клыка. Лечение хирургическое.

Воспалительные корневые кисты челюстей — доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. У детей эти кисты обычно обнаруживаются в возрасте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Примерно у 90% больных такие кисты локализуются в области молочных моляров или первого постоянного. На нижней челюсти они развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней, что находится в прямой зависимости от частоты поражения кариозным процессом нижних молочных моляров. Кисты, исходящие из постоянного моляра, встречаются редко. Одонтогенные корневые кисты развиваются в очаге хронического воспаления и периапикальных тканях. В настоящее время можно считать доказанным их воспалительное происхождение. Местом локализации корневых кист у детей в большинстве случаев являются очаги хронического воспаления в области молочных, разрушенных кариесом моляров, многократно подвергавшихся безуспешному лечению.

Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение кисты. В этом случае она обнаруживается случайно на рентгенограмме челюстных костей. В других случаях корневая киста проявляется различными симптомами. В верхней и нижней челюстях киста может развиваться симптомами доброкачественной опухоли. При этом ведущим признаком заболевания является медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой  сосудистый рисунок последней может быть несколько более выражен, чем в норме. В месте наибольшего вздутия кости располагаются один или два разрушенных или леченых зуба. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и пальпаторно определяется ее податливость. Симптом пергаментного хруста у детей выявляется редко, что можно объяснить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей. При нагноении полости кисты и возникновении острого воспаления на поверхности кости развивается острый гнойный периоститу. В таких случаях диагноз можно поставить во время вскрытая гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. Нагноение кисты в верхней челюсти может сопровождаться острым и хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи или остеомиелитом. Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом обследования больного. На рентгенограмме корневая киста определяется в виде ограничен ного округлого очага разрежения кости с достаточно четкими границами.А зоне кисты кость теряет нормальную структуру. Кортикальный слой истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Если киста больших размеров, та непрерывность кортикального слоя может нарушаться. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей фолликул зуба. При кистах, в полость которых погружена коронка фолликула, кортикальная пластина прослеживается только в зоне роста формирующегося зуба. Коронка его включена в кистозную полость (рис. 61, 62).

Рис. 61. Корневая воспалительная киста молочных моляров нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма.

Рис. 62. Корневая воспалительная киста молочного моляра нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма. При остром воспалении и нагноении кисты, участок разрежения кости закрыт плотной тенью, контуры его теряют четкость. Вспомогательным методом рентгенодиагностики является контрастная рентгенография. Ее рекомендуется применять при диагностике кист верхней челюсти. У детей контрастируют полость новообразования.

Гистологическое исследование

Корневые кисты имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционной ткани и инфильтрированной лимфоидными элементами. Некоторые участки стенки кисты интенсивно васкуляризованы и пропитаны форменными элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения. Близость верхнечелюстной пазухи отражается на строении эпителия: на участках оболочки, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилиндрический эпителий. Киста выполнена прозрачной жидкостью желтоватого цвета, иногда напоминающей белок куриного яйца. На свету жидкость может опалецировать в связи с содержанием в ней кристаллов холестерина. При клинически выраженных обострениях хронического процесса жидкость мутнеет вследствие примеси гноя. В отдельных случаях киста заполнена гнойным содержимым. Особенностью патогенеза корневых кист, развивающихся от молочных зубов, является взаимосвязь оболочки кисты с зачатками постоянных зубов. Возникнув в периапикальных тканях молочного моляра, корневая киста увеличивается и соприкасается с зачатком постоянного зуба. При увеличении новообразования зачаток зуба может смещаться к соседним зубам или краю тела челюсти. В других случаях коронка формирующегося постоянного зуба погружена в полость этой кисты, а корень с зоной роста расположен за пределами оболочки. В верхней челюсти киста растет в сторону наименьшего сопротивления костной ткани и деформирует костное дно верхнечелюстной пазухи. При кистах больших размеров кость дна пазухи под давлением атрофируется и киста проникает в верхнечелюстную пазуху, постепенно отслаивая и оттесняя ее оболочку. Диагностика корневых кист основывается на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследования. В отдельных случаях производят пункцию кисты. Трудности возникают при диагностике нагноившихся кист верхней челюсти. У этих больных кисты приходится дифференцировать от доброкачественных опухолей, хронического воспаления верхнечелюстной пазухи и остеомиелита.

Лечение

Производят оперативное вмешательство — цистотомию или цистэктомию. Выбор метода обусловливается возрастом ребенка, локализацией и размерами кисты. При молочном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов. При корневых кистах молочных зубов цистотомию производят на нижней челюсти у всех больных, на верхней — только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.) При кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе. После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см показана цистэктомия на верхней и нижней челюстях. Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Для цистэктомии с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Исход заболевания благоприятный. У большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется костной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проникшие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, прорезаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут сместиться. Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тканях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезавшихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кисты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубного ряда. Профилактика развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При малоэффективном или безуспешном однократном лечении хронического периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.
Page 18

1940

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах — «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения):

1) аневризмальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) — результат порока развития:

1) одонтогенные — первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные — кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые:

1) киста от молочного зуба;

2) киста от постоянного зуба.

О происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани послужило причиной причисления этих кист к остеобластокластомам. По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли [Кузьмин В. П., 1879; Elmslie R. С., 1931, и др.] и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли [Русаков А. В., 1952; Geschickter С. P., Copeland M. М., 1949, и др.]. Другие считают костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы [Волков М. В., 1985]. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно [Кузьмин В. П., 1879]. В последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей. В 1942 г. Н. L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой.

Выделение аневризмальной костной кисты Н. L. Jaffe аргументирует следующим образом. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью. В длинных трубчатых костях она локализуется в конце диафиза и не захватывает эпифиза.

Однако всем этим различиям, особенно для челюстных костей, нельзя придавать принципиального значения. Ни в одном из значительного числа наблюдений нам не удалось обнаружить в челюстных костях пульсацию гигантоклеточной опухоли и распространение ее на мыщелковый отросток. Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста) [Виноградова Т. П., 1973]. В наших наблюдениях (к 1984 г.) наиболее характерным был возраст 8-15 лет. В возрасте 3, 4, 5 и 6 лет было 4 и 7 лет — 2 больных. Всего нами оперировано 40 детей. По возрасту больные с аневризмальной кистой челюстных костей распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 6, от 8 до 11 лет — 15, от 12 до 15 лет — 19 детей. Аневризмальная киста так же часто, как гигантоклеточная опухоль, развивается в возрасте от 8 до 15 лет. Среди наших больных было 16 мальчиков и 24 девочки. Аневризмальная киста чаще всего локализуется в нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, а в верхней — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

Клиническая картина

Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми, признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболевание зубов и сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости. При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3-4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2-4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей, по-видимому, не происходит. Рентгенологически киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис. 59).

Рис. 59. Аневризмальная костная киста нижней челюсти. Рентгенограмма в боковой проекции. Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти. Следует подчеркнуть, что к кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм). Границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут. Однако по существу вздутия кости не происходит. Механизм подобной деформации иной: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной — обычно веретенообразно расширенной в области кисты. Макроскопически определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткани и кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом. Микроскопическая картина кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Диагностика аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. По нашим данным, относительная частота расхождения диагноза составила 97,3%.

На основании результатов клинико-рентгенологинеекого исследования в 2 из 40 случаев ошибочно диагностирована саркома, в 2 — одонтогенная киста, в 2 — опухоль, в 4 — амелобластома. До 1957 г. у 17 детей клинико-рентгенологически и морфологически аневризмальная киста была расценена как местная кистозная остеодистрофия. Только после 1977 г. в 3 наблюдениях диагностирована аневризмальная киста челюсти. Аневризмальную кисту может симулировать гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию. Лечение. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. В нашей клинике у 38 из 40 больных произведено выскабливание (фиброзной выстилки кисты.

Отдаленные результаты (срок наблюдения свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить щебенкой или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и запломбировав каналы. В 2 случаях возникла необходимость в резекции участка нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста. Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты. Высказывается мнение о необоснованности разделения юношеских и аневризмальных кист костей [Виноградова Т. П., 1973; Ярошевская Е. П., 1977]. А. А. Корж и соавт. (1978), проанализировав большое количество клинико-рентгеноморфологических данных, пришли к выводу, что рентгенологический симптом кисты не является основанием для установления клинического диагноза «костная киста». Однако они считают достоверным существование самостоятельной костной патологии у детей, которая в настоящее время обозначается как простая (юношеская) киста. Типичная локализация юношеской кисты — проксимальный метафиз плеча и бедра, тело нижней челюсти. Клиническая картина простых костных кист очень бедна. Мы наблюдали только 4 детей в возрасте 10-14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела нижней челюсти. Первым симптомом заболевания были боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты. Рентгенологически в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие. При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. У 2 больных костная полость была выполнена жидким геморрагическим содержимым) у 2 была сухая и содержимое в ней отсутствовало. Т. П. Виноградова (1973) считает, что диагностировать костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

У 3 больных мы ограничились раскрытием полости и выскабливанием содержимого, после чего полость выполнялась костью губчатого строения.;У одной больной вмешательство заключалось лишь в инцизионной биопсии, после которой рентгенологически выявлено восстановление нормальной кости трабекулярного строения.

Эволюционные кисты — результат врожденного порока развития челюстных костей. Их развитие может быть связано с пороком развития зубных тканей или челюстей, поэтому они подразделяются на две группы — одонтогенные и неодонтогенные.

Наиболее часто эпителиальные кисты развиваются в очагах одонтогенного хронического воспаления, возникшего у верхушки корней зубов. В нашей клинике находились под наблюдением десятки сотен таких больных, и мы не включили их в общее число больных с опухолеподобными процессами.

Первичная киста описана в литературе как примордиальная (первичная) или кератокиста. Развивается в отделах челюстей, содержащих зубы. Согласно МГКО (серия № 5), такие кисты возникают из одонтогенного эпителия и не являются следствием воспаления. Обычно они локализуются в нижней челюсти, чаще в области моляров, но мы встречали больных с кератокистами и в подбородочном отделе тела нижней челюсти. Клиническая картина кератокисты не имеет особенностей, проявляется при деформации тела челюсти (вздутие кости), при значительном истончении кортикального слоя кость податлива) У детей в возрасте моложе 12-14 лет симптом пергаментного хруста отмечается крайне редко. Рентгенологически выявляется большая полость, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Зубы, расположенные по периферии кисты, смещены. Примордиальная киста может быть однокамерной или многокамерной с фестончатыми границами. Установить диагноз на основании клинико-рентгенологической картины невозможно, так как опухоль приходится дифференцировать от корневой воспалительной кисты, фолликулярной кисты и одонтогенной фибромы.

Гистологическое исследование

Стенки кисты имеет тонкую оболочку с хорошо выраженным базальным слоем эпителия, в котором иногда обнаруживаются цилиндрические или кубические клетки. Эпителий состоит из нескольких слоев клеток (до пяти) с участками кератоза. При воспалении кисты ее оболочка содержит соединительную ткань с островками эпителия, уплотняется, а ороговение эпителия может отсутствовать.

Из изложенного видно, что поставить диагноз кератокисты (особенно при воспалении ее и наличии кариозных зубов) очень трудно.

Лечение заключается в полном удалении оболочки, так как известны случаи рецидива кератокист. В нашей клинике проведено лечение 2 девочек (6 и 12 лет). У второй больной после удаления кисты истонченная кость была укреплена консервированным костным трансплантатом. Интактные зубы, корни которых обнажаются после удаления кисты, трепанируют, каналы их пломбируют.

Гингивальные кисты описаны в литературе под названиями «железы Серра», «жемчужины Эпштейна», перлы. Изучением гингивальных кист занимались многие исследователи [Воробьев В. П., Ясвоин Г. В., 1936; Eriguchi К., 1950]. В нашей клинике этому многие годы посвятила Н. М. Чупрынина [Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Собран большой клинический материал (37 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет). Клиническая картина выражается в появлении на тканях десны (ниже сосочкового слоя) или на десневых валиках белесоватых округлых очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание назвать их перлами. Гингивальные кисты чаще обнаруживаются у детей грудного возраста, но могут развиваться и в более старшем возрасте. Клиническое течение гингивальных кист бессимптомное. Родители обращаются к врачу, обычно принимая гингивальную кисту за рано прорезающийся зуб.

Гистологическое исследование

Гингивальная киста снаружи и изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Образование полости кисты связывают с распадом клеток эпителия [Eriguchi К., 1959; Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Исчезновение гингивальных кист происходит незаметно для детей и родителей. Кисты не требуют специального лечения.

Располагается над прорезывающимся (чаще молочным) зубом. Клинически проявляется в виде выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой десны. При кровоизлиянии в полость кисты последняя приобретает синюшную окраску.) Киста выстлана многослойным плоским эпителием.

Оперативное вмешательство заключается в искусственном «прорезывании» зуба: удаляют часть мягких тканей десны, покрывающих коронку зуба.

Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Наиболее частая локализация — 2-3-й моляр нижней челюсти. У детей распознается редко. Клиническая картина не имеет особенностей. Как правило, киста обнаруживается случайно на рентгенограмме или вследствие того, что при больших размерах ее происходит вздутие кости. Рентгенологически киста проявляется гомогенным разрежением участка кости округлой формы с четкими границами в виде тонкого склерозированного ободка. В полости кисты или в ее оболочке располагается несформированный зуб. Может инфицироваться и нагнаиваться. Гистологически обнаруживается, что оболочка кисты с внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием в две — три клетки. Поверхностный слой оболочки рыхлая соединительная ткань. При воспалении кисты в полости содержится гнойный экссудат; эпителий внутренней выстилки может отсутствовать.

Диагностика

Зубосодержащую кисту приходится дифференцировать от воспалительной корневой кисты (особенно в период смены зубов), первичной кисты (кератокиста), одонтогенной кисты, в области клыков — от глобуломаксилярных кист. Лечение хирургическое — удаление всей оболочки кисты.

Развивается из остатков эпителия в носонебном (резцовом) канале в эмбриональный период формирования верхней Челюсти при слиянии Двух верхнечелюстных костей) (рис. 60).

Рис. 60. Носонебная киста. Рентгенограмма верхней, челюсти. В детском возрасте носонебная киста встречается крайне редко. Мы обнаружили ее у 3 больных 14-15 лет. Клинически проявляется на небе в виде выбухания в области резцового десневого сосочка и кзади от него. Может долго оставаться незамеченной. К врачу больные обращаются по поводу воспаления и нагноения кисты.

В отдельных случаях кисту обнаруживает ортодонт при изготовлении аппарата. На рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного просветления кости округлой или овальной формы, расположенной по средней линии неба. Лечение хирургическое — вылущивание кисты.

Развивается в эмбриональном периоде при слиянии межчелюстной (резцовой) кости и альвеолярного отростка верхней челюсти, поэтому обычно располагается в области клипса или между 2-м резцом и клыком. Встречается редко. Клинически проявляется неправильным положением 2-го резца или ретенцией клыка. Рентгенологически киста проявляется в виде округлого или продолговатого гомогенного разрежения кости. Корми 2-го резца и клыка могут быть раздвинуты. Киста может быть выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканной оболочке могут быть признаки хронического воспаления.

Диагностировать глобуломаксилярную кисту трудно. Часто ошибочно расценивают как фолликулярную кисту от клыка. Лечение хирургическое.

Воспалительные корневые кисты челюстей — доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. У детей эти кисты обычно обнаруживаются в возрасте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Примерно у 90% больных такие кисты локализуются в области молочных моляров или первого постоянного. На нижней челюсти они развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней, что находится в прямой зависимости от частоты поражения кариозным процессом нижних молочных моляров. Кисты, исходящие из постоянного моляра, встречаются редко. Одонтогенные корневые кисты развиваются в очаге хронического воспаления и периапикальных тканях. В настоящее время можно считать доказанным их воспалительное происхождение. Местом локализации корневых кист у детей в большинстве случаев являются очаги хронического воспаления в области молочных, разрушенных кариесом моляров, многократно подвергавшихся безуспешному лечению.

Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение кисты. В этом случае она обнаруживается случайно на рентгенограмме челюстных костей. В других случаях корневая киста проявляется различными симптомами. В верхней и нижней челюстях киста может развиваться симптомами доброкачественной опухоли. При этом ведущим признаком заболевания является медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой  сосудистый рисунок последней может быть несколько более выражен, чем в норме. В месте наибольшего вздутия кости располагаются один или два разрушенных или леченых зуба. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и пальпаторно определяется ее податливость. Симптом пергаментного хруста у детей выявляется редко, что можно объяснить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей. При нагноении полости кисты и возникновении острого воспаления на поверхности кости развивается острый гнойный периоститу. В таких случаях диагноз можно поставить во время вскрытая гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. Нагноение кисты в верхней челюсти может сопровождаться острым и хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи или остеомиелитом. Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом обследования больного. На рентгенограмме корневая киста определяется в виде ограничен ного округлого очага разрежения кости с достаточно четкими границами.А зоне кисты кость теряет нормальную структуру. Кортикальный слой истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Если киста больших размеров, та непрерывность кортикального слоя может нарушаться. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей фолликул зуба. При кистах, в полость которых погружена коронка фолликула, кортикальная пластина прослеживается только в зоне роста формирующегося зуба. Коронка его включена в кистозную полость (рис. 61, 62).

Рис. 61. Корневая воспалительная киста молочных моляров нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма.

Рис. 62. Корневая воспалительная киста молочного моляра нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма. При остром воспалении и нагноении кисты, участок разрежения кости закрыт плотной тенью, контуры его теряют четкость. Вспомогательным методом рентгенодиагностики является контрастная рентгенография. Ее рекомендуется применять при диагностике кист верхней челюсти. У детей контрастируют полость новообразования.

Гистологическое исследование

Корневые кисты имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционной ткани и инфильтрированной лимфоидными элементами. Некоторые участки стенки кисты интенсивно васкуляризованы и пропитаны форменными элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения. Близость верхнечелюстной пазухи отражается на строении эпителия: на участках оболочки, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилиндрический эпителий. Киста выполнена прозрачной жидкостью желтоватого цвета, иногда напоминающей белок куриного яйца. На свету жидкость может опалецировать в связи с содержанием в ней кристаллов холестерина. При клинически выраженных обострениях хронического процесса жидкость мутнеет вследствие примеси гноя. В отдельных случаях киста заполнена гнойным содержимым. Особенностью патогенеза корневых кист, развивающихся от молочных зубов, является взаимосвязь оболочки кисты с зачатками постоянных зубов. Возникнув в периапикальных тканях молочного моляра, корневая киста увеличивается и соприкасается с зачатком постоянного зуба. При увеличении новообразования зачаток зуба может смещаться к соседним зубам или краю тела челюсти. В других случаях коронка формирующегося постоянного зуба погружена в полость этой кисты, а корень с зоной роста расположен за пределами оболочки. В верхней челюсти киста растет в сторону наименьшего сопротивления костной ткани и деформирует костное дно верхнечелюстной пазухи. При кистах больших размеров кость дна пазухи под давлением атрофируется и киста проникает в верхнечелюстную пазуху, постепенно отслаивая и оттесняя ее оболочку. Диагностика корневых кист основывается на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследования. В отдельных случаях производят пункцию кисты. Трудности возникают при диагностике нагноившихся кист верхней челюсти. У этих больных кисты приходится дифференцировать от доброкачественных опухолей, хронического воспаления верхнечелюстной пазухи и остеомиелита.

Лечение

Производят оперативное вмешательство — цистотомию или цистэктомию. Выбор метода обусловливается возрастом ребенка, локализацией и размерами кисты. При молочном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов. При корневых кистах молочных зубов цистотомию производят на нижней челюсти у всех больных, на верхней — только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.) При кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе. После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см показана цистэктомия на верхней и нижней челюстях. Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Для цистэктомии с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Исход заболевания благоприятный. У большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется костной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проникшие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, прорезаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут сместиться. Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тканях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезавшихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кисты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубного ряда. Профилактика развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При малоэффективном или безуспешном однократном лечении хронического периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.
Page 19

1940

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах — «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения):

1) аневризмальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) — результат порока развития:

1) одонтогенные — первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные — кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые:

1) киста от молочного зуба;

2) киста от постоянного зуба.

О происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани послужило причиной причисления этих кист к остеобластокластомам. По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли [Кузьмин В. П., 1879; Elmslie R. С., 1931, и др.] и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли [Русаков А. В., 1952; Geschickter С. P., Copeland M. М., 1949, и др.]. Другие считают костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы [Волков М. В., 1985]. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно [Кузьмин В. П., 1879]. В последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей. В 1942 г. Н. L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой.

Выделение аневризмальной костной кисты Н. L. Jaffe аргументирует следующим образом. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью. В длинных трубчатых костях она локализуется в конце диафиза и не захватывает эпифиза.

Однако всем этим различиям, особенно для челюстных костей, нельзя придавать принципиального значения. Ни в одном из значительного числа наблюдений нам не удалось обнаружить в челюстных костях пульсацию гигантоклеточной опухоли и распространение ее на мыщелковый отросток. Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста) [Виноградова Т. П., 1973]. В наших наблюдениях (к 1984 г.) наиболее характерным был возраст 8-15 лет. В возрасте 3, 4, 5 и 6 лет было 4 и 7 лет — 2 больных. Всего нами оперировано 40 детей. По возрасту больные с аневризмальной кистой челюстных костей распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 6, от 8 до 11 лет — 15, от 12 до 15 лет — 19 детей. Аневризмальная киста так же часто, как гигантоклеточная опухоль, развивается в возрасте от 8 до 15 лет. Среди наших больных было 16 мальчиков и 24 девочки. Аневризмальная киста чаще всего локализуется в нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, а в верхней — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

Клиническая картина

Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми, признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболевание зубов и сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости. При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3-4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2-4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей, по-видимому, не происходит. Рентгенологически киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис. 59).

Рис. 59. Аневризмальная костная киста нижней челюсти. Рентгенограмма в боковой проекции. Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти. Следует подчеркнуть, что к кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм). Границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут. Однако по существу вздутия кости не происходит. Механизм подобной деформации иной: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной — обычно веретенообразно расширенной в области кисты. Макроскопически определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткани и кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом. Микроскопическая картина кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Диагностика аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. По нашим данным, относительная частота расхождения диагноза составила 97,3%.

На основании результатов клинико-рентгенологинеекого исследования в 2 из 40 случаев ошибочно диагностирована саркома, в 2 — одонтогенная киста, в 2 — опухоль, в 4 — амелобластома. До 1957 г. у 17 детей клинико-рентгенологически и морфологически аневризмальная киста была расценена как местная кистозная остеодистрофия. Только после 1977 г. в 3 наблюдениях диагностирована аневризмальная киста челюсти. Аневризмальную кисту может симулировать гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию. Лечение. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. В нашей клинике у 38 из 40 больных произведено выскабливание (фиброзной выстилки кисты.

Отдаленные результаты (срок наблюдения свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить щебенкой или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и запломбировав каналы. В 2 случаях возникла необходимость в резекции участка нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста. Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты. Высказывается мнение о необоснованности разделения юношеских и аневризмальных кист костей [Виноградова Т. П., 1973; Ярошевская Е. П., 1977]. А. А. Корж и соавт. (1978), проанализировав большое количество клинико-рентгеноморфологических данных, пришли к выводу, что рентгенологический симптом кисты не является основанием для установления клинического диагноза «костная киста». Однако они считают достоверным существование самостоятельной костной патологии у детей, которая в настоящее время обозначается как простая (юношеская) киста. Типичная локализация юношеской кисты — проксимальный метафиз плеча и бедра, тело нижней челюсти. Клиническая картина простых костных кист очень бедна. Мы наблюдали только 4 детей в возрасте 10-14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела нижней челюсти. Первым симптомом заболевания были боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты. Рентгенологически в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие. При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. У 2 больных костная полость была выполнена жидким геморрагическим содержимым) у 2 была сухая и содержимое в ней отсутствовало. Т. П. Виноградова (1973) считает, что диагностировать костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

У 3 больных мы ограничились раскрытием полости и выскабливанием содержимого, после чего полость выполнялась костью губчатого строения.;У одной больной вмешательство заключалось лишь в инцизионной биопсии, после которой рентгенологически выявлено восстановление нормальной кости трабекулярного строения.

Эволюционные кисты — результат врожденного порока развития челюстных костей. Их развитие может быть связано с пороком развития зубных тканей или челюстей, поэтому они подразделяются на две группы — одонтогенные и неодонтогенные.

Наиболее часто эпителиальные кисты развиваются в очагах одонтогенного хронического воспаления, возникшего у верхушки корней зубов. В нашей клинике находились под наблюдением десятки сотен таких больных, и мы не включили их в общее число больных с опухолеподобными процессами.

Первичная киста описана в литературе как примордиальная (первичная) или кератокиста. Развивается в отделах челюстей, содержащих зубы. Согласно МГКО (серия № 5), такие кисты возникают из одонтогенного эпителия и не являются следствием воспаления. Обычно они локализуются в нижней челюсти, чаще в области моляров, но мы встречали больных с кератокистами и в подбородочном отделе тела нижней челюсти. Клиническая картина кератокисты не имеет особенностей, проявляется при деформации тела челюсти (вздутие кости), при значительном истончении кортикального слоя кость податлива) У детей в возрасте моложе 12-14 лет симптом пергаментного хруста отмечается крайне редко. Рентгенологически выявляется большая полость, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Зубы, расположенные по периферии кисты, смещены. Примордиальная киста может быть однокамерной или многокамерной с фестончатыми границами. Установить диагноз на основании клинико-рентгенологической картины невозможно, так как опухоль приходится дифференцировать от корневой воспалительной кисты, фолликулярной кисты и одонтогенной фибромы.

Гистологическое исследование

Стенки кисты имеет тонкую оболочку с хорошо выраженным базальным слоем эпителия, в котором иногда обнаруживаются цилиндрические или кубические клетки. Эпителий состоит из нескольких слоев клеток (до пяти) с участками кератоза. При воспалении кисты ее оболочка содержит соединительную ткань с островками эпителия, уплотняется, а ороговение эпителия может отсутствовать.

Из изложенного видно, что поставить диагноз кератокисты (особенно при воспалении ее и наличии кариозных зубов) очень трудно.

Лечение заключается в полном удалении оболочки, так как известны случаи рецидива кератокист. В нашей клинике проведено лечение 2 девочек (6 и 12 лет). У второй больной после удаления кисты истонченная кость была укреплена консервированным костным трансплантатом. Интактные зубы, корни которых обнажаются после удаления кисты, трепанируют, каналы их пломбируют.

Гингивальные кисты описаны в литературе под названиями «железы Серра», «жемчужины Эпштейна», перлы. Изучением гингивальных кист занимались многие исследователи [Воробьев В. П., Ясвоин Г. В., 1936; Eriguchi К., 1950]. В нашей клинике этому многие годы посвятила Н. М. Чупрынина [Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Собран большой клинический материал (37 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет). Клиническая картина выражается в появлении на тканях десны (ниже сосочкового слоя) или на десневых валиках белесоватых округлых очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание назвать их перлами. Гингивальные кисты чаще обнаруживаются у детей грудного возраста, но могут развиваться и в более старшем возрасте. Клиническое течение гингивальных кист бессимптомное. Родители обращаются к врачу, обычно принимая гингивальную кисту за рано прорезающийся зуб.

Гистологическое исследование

Гингивальная киста снаружи и изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Образование полости кисты связывают с распадом клеток эпителия [Eriguchi К., 1959; Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Исчезновение гингивальных кист происходит незаметно для детей и родителей. Кисты не требуют специального лечения.

Располагается над прорезывающимся (чаще молочным) зубом. Клинически проявляется в виде выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой десны. При кровоизлиянии в полость кисты последняя приобретает синюшную окраску.) Киста выстлана многослойным плоским эпителием.

Оперативное вмешательство заключается в искусственном «прорезывании» зуба: удаляют часть мягких тканей десны, покрывающих коронку зуба.

Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Наиболее частая локализация — 2-3-й моляр нижней челюсти. У детей распознается редко. Клиническая картина не имеет особенностей. Как правило, киста обнаруживается случайно на рентгенограмме или вследствие того, что при больших размерах ее происходит вздутие кости. Рентгенологически киста проявляется гомогенным разрежением участка кости округлой формы с четкими границами в виде тонкого склерозированного ободка. В полости кисты или в ее оболочке располагается несформированный зуб. Может инфицироваться и нагнаиваться. Гистологически обнаруживается, что оболочка кисты с внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием в две — три клетки. Поверхностный слой оболочки рыхлая соединительная ткань. При воспалении кисты в полости содержится гнойный экссудат; эпителий внутренней выстилки может отсутствовать.

Диагностика

Зубосодержащую кисту приходится дифференцировать от воспалительной корневой кисты (особенно в период смены зубов), первичной кисты (кератокиста), одонтогенной кисты, в области клыков — от глобуломаксилярных кист. Лечение хирургическое — удаление всей оболочки кисты.

Развивается из остатков эпителия в носонебном (резцовом) канале в эмбриональный период формирования верхней Челюсти при слиянии Двух верхнечелюстных костей) (рис. 60).

Рис. 60. Носонебная киста. Рентгенограмма верхней, челюсти. В детском возрасте носонебная киста встречается крайне редко. Мы обнаружили ее у 3 больных 14-15 лет. Клинически проявляется на небе в виде выбухания в области резцового десневого сосочка и кзади от него. Может долго оставаться незамеченной. К врачу больные обращаются по поводу воспаления и нагноения кисты.

В отдельных случаях кисту обнаруживает ортодонт при изготовлении аппарата. На рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного просветления кости округлой или овальной формы, расположенной по средней линии неба. Лечение хирургическое — вылущивание кисты.

Развивается в эмбриональном периоде при слиянии межчелюстной (резцовой) кости и альвеолярного отростка верхней челюсти, поэтому обычно располагается в области клипса или между 2-м резцом и клыком. Встречается редко. Клинически проявляется неправильным положением 2-го резца или ретенцией клыка. Рентгенологически киста проявляется в виде округлого или продолговатого гомогенного разрежения кости. Корми 2-го резца и клыка могут быть раздвинуты. Киста может быть выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканной оболочке могут быть признаки хронического воспаления.

Диагностировать глобуломаксилярную кисту трудно. Часто ошибочно расценивают как фолликулярную кисту от клыка. Лечение хирургическое.

Воспалительные корневые кисты челюстей — доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. У детей эти кисты обычно обнаруживаются в возрасте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Примерно у 90% больных такие кисты локализуются в области молочных моляров или первого постоянного. На нижней челюсти они развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней, что находится в прямой зависимости от частоты поражения кариозным процессом нижних молочных моляров. Кисты, исходящие из постоянного моляра, встречаются редко. Одонтогенные корневые кисты развиваются в очаге хронического воспаления и периапикальных тканях. В настоящее время можно считать доказанным их воспалительное происхождение. Местом локализации корневых кист у детей в большинстве случаев являются очаги хронического воспаления в области молочных, разрушенных кариесом моляров, многократно подвергавшихся безуспешному лечению.

Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение кисты. В этом случае она обнаруживается случайно на рентгенограмме челюстных костей. В других случаях корневая киста проявляется различными симптомами. В верхней и нижней челюстях киста может развиваться симптомами доброкачественной опухоли. При этом ведущим признаком заболевания является медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой  сосудистый рисунок последней может быть несколько более выражен, чем в норме. В месте наибольшего вздутия кости располагаются один или два разрушенных или леченых зуба. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и пальпаторно определяется ее податливость. Симптом пергаментного хруста у детей выявляется редко, что можно объяснить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей. При нагноении полости кисты и возникновении острого воспаления на поверхности кости развивается острый гнойный периоститу. В таких случаях диагноз можно поставить во время вскрытая гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. Нагноение кисты в верхней челюсти может сопровождаться острым и хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи или остеомиелитом. Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом обследования больного. На рентгенограмме корневая киста определяется в виде ограничен ного округлого очага разрежения кости с достаточно четкими границами.А зоне кисты кость теряет нормальную структуру. Кортикальный слой истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Если киста больших размеров, та непрерывность кортикального слоя может нарушаться. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей фолликул зуба. При кистах, в полость которых погружена коронка фолликула, кортикальная пластина прослеживается только в зоне роста формирующегося зуба. Коронка его включена в кистозную полость (рис. 61, 62).

Рис. 61. Корневая воспалительная киста молочных моляров нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма.

Рис. 62. Корневая воспалительная киста молочного моляра нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма. При остром воспалении и нагноении кисты, участок разрежения кости закрыт плотной тенью, контуры его теряют четкость. Вспомогательным методом рентгенодиагностики является контрастная рентгенография. Ее рекомендуется применять при диагностике кист верхней челюсти. У детей контрастируют полость новообразования.

Гистологическое исследование

Корневые кисты имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционной ткани и инфильтрированной лимфоидными элементами. Некоторые участки стенки кисты интенсивно васкуляризованы и пропитаны форменными элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения. Близость верхнечелюстной пазухи отражается на строении эпителия: на участках оболочки, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилиндрический эпителий. Киста выполнена прозрачной жидкостью желтоватого цвета, иногда напоминающей белок куриного яйца. На свету жидкость может опалецировать в связи с содержанием в ней кристаллов холестерина. При клинически выраженных обострениях хронического процесса жидкость мутнеет вследствие примеси гноя. В отдельных случаях киста заполнена гнойным содержимым. Особенностью патогенеза корневых кист, развивающихся от молочных зубов, является взаимосвязь оболочки кисты с зачатками постоянных зубов. Возникнув в периапикальных тканях молочного моляра, корневая киста увеличивается и соприкасается с зачатком постоянного зуба. При увеличении новообразования зачаток зуба может смещаться к соседним зубам или краю тела челюсти. В других случаях коронка формирующегося постоянного зуба погружена в полость этой кисты, а корень с зоной роста расположен за пределами оболочки. В верхней челюсти киста растет в сторону наименьшего сопротивления костной ткани и деформирует костное дно верхнечелюстной пазухи. При кистах больших размеров кость дна пазухи под давлением атрофируется и киста проникает в верхнечелюстную пазуху, постепенно отслаивая и оттесняя ее оболочку. Диагностика корневых кист основывается на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследования. В отдельных случаях производят пункцию кисты. Трудности возникают при диагностике нагноившихся кист верхней челюсти. У этих больных кисты приходится дифференцировать от доброкачественных опухолей, хронического воспаления верхнечелюстной пазухи и остеомиелита.

Лечение

Производят оперативное вмешательство — цистотомию или цистэктомию. Выбор метода обусловливается возрастом ребенка, локализацией и размерами кисты. При молочном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов. При корневых кистах молочных зубов цистотомию производят на нижней челюсти у всех больных, на верхней — только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.) При кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе. После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см показана цистэктомия на верхней и нижней челюстях. Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Для цистэктомии с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Исход заболевания благоприятный. У большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется костной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проникшие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, прорезаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут сместиться. Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тканях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезавшихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кисты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубного ряда. Профилактика развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При малоэффективном или безуспешном однократном лечении хронического периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.
Page 20

1940

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах — «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения):

1) аневризмальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) — результат порока развития:

1) одонтогенные — первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные — кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые:

1) киста от молочного зуба;

2) киста от постоянного зуба.

О происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани послужило причиной причисления этих кист к остеобластокластомам. По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли [Кузьмин В. П., 1879; Elmslie R. С., 1931, и др.] и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли [Русаков А. В., 1952; Geschickter С. P., Copeland M. М., 1949, и др.]. Другие считают костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы [Волков М. В., 1985]. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно [Кузьмин В. П., 1879]. В последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей. В 1942 г. Н. L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой.

Выделение аневризмальной костной кисты Н. L. Jaffe аргументирует следующим образом. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью. В длинных трубчатых костях она локализуется в конце диафиза и не захватывает эпифиза.

Однако всем этим различиям, особенно для челюстных костей, нельзя придавать принципиального значения. Ни в одном из значительного числа наблюдений нам не удалось обнаружить в челюстных костях пульсацию гигантоклеточной опухоли и распространение ее на мыщелковый отросток. Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста) [Виноградова Т. П., 1973]. В наших наблюдениях (к 1984 г.) наиболее характерным был возраст 8-15 лет. В возрасте 3, 4, 5 и 6 лет было 4 и 7 лет — 2 больных. Всего нами оперировано 40 детей. По возрасту больные с аневризмальной кистой челюстных костей распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 6, от 8 до 11 лет — 15, от 12 до 15 лет — 19 детей. Аневризмальная киста так же часто, как гигантоклеточная опухоль, развивается в возрасте от 8 до 15 лет. Среди наших больных было 16 мальчиков и 24 девочки. Аневризмальная киста чаще всего локализуется в нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, а в верхней — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

Клиническая картина

Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми, признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболевание зубов и сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости. При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3-4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2-4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей, по-видимому, не происходит. Рентгенологически киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис. 59).

Рис. 59. Аневризмальная костная киста нижней челюсти. Рентгенограмма в боковой проекции. Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти. Следует подчеркнуть, что к кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм). Границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут. Однако по существу вздутия кости не происходит. Механизм подобной деформации иной: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной — обычно веретенообразно расширенной в области кисты. Макроскопически определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткани и кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом. Микроскопическая картина кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Диагностика аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. По нашим данным, относительная частота расхождения диагноза составила 97,3%.

На основании результатов клинико-рентгенологинеекого исследования в 2 из 40 случаев ошибочно диагностирована саркома, в 2 — одонтогенная киста, в 2 — опухоль, в 4 — амелобластома. До 1957 г. у 17 детей клинико-рентгенологически и морфологически аневризмальная киста была расценена как местная кистозная остеодистрофия. Только после 1977 г. в 3 наблюдениях диагностирована аневризмальная киста челюсти. Аневризмальную кисту может симулировать гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию. Лечение. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. В нашей клинике у 38 из 40 больных произведено выскабливание (фиброзной выстилки кисты.

Отдаленные результаты (срок наблюдения свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить щебенкой или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и запломбировав каналы. В 2 случаях возникла необходимость в резекции участка нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста. Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты. Высказывается мнение о необоснованности разделения юношеских и аневризмальных кист костей [Виноградова Т. П., 1973; Ярошевская Е. П., 1977]. А. А. Корж и соавт. (1978), проанализировав большое количество клинико-рентгеноморфологических данных, пришли к выводу, что рентгенологический симптом кисты не является основанием для установления клинического диагноза «костная киста». Однако они считают достоверным существование самостоятельной костной патологии у детей, которая в настоящее время обозначается как простая (юношеская) киста. Типичная локализация юношеской кисты — проксимальный метафиз плеча и бедра, тело нижней челюсти. Клиническая картина простых костных кист очень бедна. Мы наблюдали только 4 детей в возрасте 10-14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела нижней челюсти. Первым симптомом заболевания были боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты. Рентгенологически в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие. При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. У 2 больных костная полость была выполнена жидким геморрагическим содержимым) у 2 была сухая и содержимое в ней отсутствовало. Т. П. Виноградова (1973) считает, что диагностировать костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

У 3 больных мы ограничились раскрытием полости и выскабливанием содержимого, после чего полость выполнялась костью губчатого строения.;У одной больной вмешательство заключалось лишь в инцизионной биопсии, после которой рентгенологически выявлено восстановление нормальной кости трабекулярного строения.

Эволюционные кисты — результат врожденного порока развития челюстных костей. Их развитие может быть связано с пороком развития зубных тканей или челюстей, поэтому они подразделяются на две группы — одонтогенные и неодонтогенные.

Наиболее часто эпителиальные кисты развиваются в очагах одонтогенного хронического воспаления, возникшего у верхушки корней зубов. В нашей клинике находились под наблюдением десятки сотен таких больных, и мы не включили их в общее число больных с опухолеподобными процессами.

Первичная киста описана в литературе как примордиальная (первичная) или кератокиста. Развивается в отделах челюстей, содержащих зубы. Согласно МГКО (серия № 5), такие кисты возникают из одонтогенного эпителия и не являются следствием воспаления. Обычно они локализуются в нижней челюсти, чаще в области моляров, но мы встречали больных с кератокистами и в подбородочном отделе тела нижней челюсти. Клиническая картина кератокисты не имеет особенностей, проявляется при деформации тела челюсти (вздутие кости), при значительном истончении кортикального слоя кость податлива) У детей в возрасте моложе 12-14 лет симптом пергаментного хруста отмечается крайне редко. Рентгенологически выявляется большая полость, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Зубы, расположенные по периферии кисты, смещены. Примордиальная киста может быть однокамерной или многокамерной с фестончатыми границами. Установить диагноз на основании клинико-рентгенологической картины невозможно, так как опухоль приходится дифференцировать от корневой воспалительной кисты, фолликулярной кисты и одонтогенной фибромы.

Гистологическое исследование

Стенки кисты имеет тонкую оболочку с хорошо выраженным базальным слоем эпителия, в котором иногда обнаруживаются цилиндрические или кубические клетки. Эпителий состоит из нескольких слоев клеток (до пяти) с участками кератоза. При воспалении кисты ее оболочка содержит соединительную ткань с островками эпителия, уплотняется, а ороговение эпителия может отсутствовать.

Из изложенного видно, что поставить диагноз кератокисты (особенно при воспалении ее и наличии кариозных зубов) очень трудно.

Лечение заключается в полном удалении оболочки, так как известны случаи рецидива кератокист. В нашей клинике проведено лечение 2 девочек (6 и 12 лет). У второй больной после удаления кисты истонченная кость была укреплена консервированным костным трансплантатом. Интактные зубы, корни которых обнажаются после удаления кисты, трепанируют, каналы их пломбируют.

Гингивальные кисты описаны в литературе под названиями «железы Серра», «жемчужины Эпштейна», перлы. Изучением гингивальных кист занимались многие исследователи [Воробьев В. П., Ясвоин Г. В., 1936; Eriguchi К., 1950]. В нашей клинике этому многие годы посвятила Н. М. Чупрынина [Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Собран большой клинический материал (37 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет). Клиническая картина выражается в появлении на тканях десны (ниже сосочкового слоя) или на десневых валиках белесоватых округлых очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание назвать их перлами. Гингивальные кисты чаще обнаруживаются у детей грудного возраста, но могут развиваться и в более старшем возрасте. Клиническое течение гингивальных кист бессимптомное. Родители обращаются к врачу, обычно принимая гингивальную кисту за рано прорезающийся зуб.

Гистологическое исследование

Гингивальная киста снаружи и изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Образование полости кисты связывают с распадом клеток эпителия [Eriguchi К., 1959; Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Исчезновение гингивальных кист происходит незаметно для детей и родителей. Кисты не требуют специального лечения.

Располагается над прорезывающимся (чаще молочным) зубом. Клинически проявляется в виде выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой десны. При кровоизлиянии в полость кисты последняя приобретает синюшную окраску.) Киста выстлана многослойным плоским эпителием.

Оперативное вмешательство заключается в искусственном «прорезывании» зуба: удаляют часть мягких тканей десны, покрывающих коронку зуба.

Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Наиболее частая локализация — 2-3-й моляр нижней челюсти. У детей распознается редко. Клиническая картина не имеет особенностей. Как правило, киста обнаруживается случайно на рентгенограмме или вследствие того, что при больших размерах ее происходит вздутие кости. Рентгенологически киста проявляется гомогенным разрежением участка кости округлой формы с четкими границами в виде тонкого склерозированного ободка. В полости кисты или в ее оболочке располагается несформированный зуб. Может инфицироваться и нагнаиваться. Гистологически обнаруживается, что оболочка кисты с внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием в две — три клетки. Поверхностный слой оболочки рыхлая соединительная ткань. При воспалении кисты в полости содержится гнойный экссудат; эпителий внутренней выстилки может отсутствовать.

Диагностика

Зубосодержащую кисту приходится дифференцировать от воспалительной корневой кисты (особенно в период смены зубов), первичной кисты (кератокиста), одонтогенной кисты, в области клыков — от глобуломаксилярных кист. Лечение хирургическое — удаление всей оболочки кисты.

Развивается из остатков эпителия в носонебном (резцовом) канале в эмбриональный период формирования верхней Челюсти при слиянии Двух верхнечелюстных костей) (рис. 60).

Рис. 60. Носонебная киста. Рентгенограмма верхней, челюсти. В детском возрасте носонебная киста встречается крайне редко. Мы обнаружили ее у 3 больных 14-15 лет. Клинически проявляется на небе в виде выбухания в области резцового десневого сосочка и кзади от него. Может долго оставаться незамеченной. К врачу больные обращаются по поводу воспаления и нагноения кисты.

В отдельных случаях кисту обнаруживает ортодонт при изготовлении аппарата. На рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного просветления кости округлой или овальной формы, расположенной по средней линии неба. Лечение хирургическое — вылущивание кисты.

Развивается в эмбриональном периоде при слиянии межчелюстной (резцовой) кости и альвеолярного отростка верхней челюсти, поэтому обычно располагается в области клипса или между 2-м резцом и клыком. Встречается редко. Клинически проявляется неправильным положением 2-го резца или ретенцией клыка. Рентгенологически киста проявляется в виде округлого или продолговатого гомогенного разрежения кости. Корми 2-го резца и клыка могут быть раздвинуты. Киста может быть выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканной оболочке могут быть признаки хронического воспаления.

Диагностировать глобуломаксилярную кисту трудно. Часто ошибочно расценивают как фолликулярную кисту от клыка. Лечение хирургическое.

Воспалительные корневые кисты челюстей — доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. У детей эти кисты обычно обнаруживаются в возрасте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Примерно у 90% больных такие кисты локализуются в области молочных моляров или первого постоянного. На нижней челюсти они развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней, что находится в прямой зависимости от частоты поражения кариозным процессом нижних молочных моляров. Кисты, исходящие из постоянного моляра, встречаются редко. Одонтогенные корневые кисты развиваются в очаге хронического воспаления и периапикальных тканях. В настоящее время можно считать доказанным их воспалительное происхождение. Местом локализации корневых кист у детей в большинстве случаев являются очаги хронического воспаления в области молочных, разрушенных кариесом моляров, многократно подвергавшихся безуспешному лечению.

Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение кисты. В этом случае она обнаруживается случайно на рентгенограмме челюстных костей. В других случаях корневая киста проявляется различными симптомами. В верхней и нижней челюстях киста может развиваться симптомами доброкачественной опухоли. При этом ведущим признаком заболевания является медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой  сосудистый рисунок последней может быть несколько более выражен, чем в норме. В месте наибольшего вздутия кости располагаются один или два разрушенных или леченых зуба. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и пальпаторно определяется ее податливость. Симптом пергаментного хруста у детей выявляется редко, что можно объяснить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей. При нагноении полости кисты и возникновении острого воспаления на поверхности кости развивается острый гнойный периоститу. В таких случаях диагноз можно поставить во время вскрытая гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. Нагноение кисты в верхней челюсти может сопровождаться острым и хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи или остеомиелитом. Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом обследования больного. На рентгенограмме корневая киста определяется в виде ограничен ного округлого очага разрежения кости с достаточно четкими границами.А зоне кисты кость теряет нормальную структуру. Кортикальный слой истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Если киста больших размеров, та непрерывность кортикального слоя может нарушаться. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей фолликул зуба. При кистах, в полость которых погружена коронка фолликула, кортикальная пластина прослеживается только в зоне роста формирующегося зуба. Коронка его включена в кистозную полость (рис. 61, 62).

Рис. 61. Корневая воспалительная киста молочных моляров нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма.

Рис. 62. Корневая воспалительная киста молочного моляра нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма. При остром воспалении и нагноении кисты, участок разрежения кости закрыт плотной тенью, контуры его теряют четкость. Вспомогательным методом рентгенодиагностики является контрастная рентгенография. Ее рекомендуется применять при диагностике кист верхней челюсти. У детей контрастируют полость новообразования.

Гистологическое исследование

Корневые кисты имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционной ткани и инфильтрированной лимфоидными элементами. Некоторые участки стенки кисты интенсивно васкуляризованы и пропитаны форменными элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения. Близость верхнечелюстной пазухи отражается на строении эпителия: на участках оболочки, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилиндрический эпителий. Киста выполнена прозрачной жидкостью желтоватого цвета, иногда напоминающей белок куриного яйца. На свету жидкость может опалецировать в связи с содержанием в ней кристаллов холестерина. При клинически выраженных обострениях хронического процесса жидкость мутнеет вследствие примеси гноя. В отдельных случаях киста заполнена гнойным содержимым. Особенностью патогенеза корневых кист, развивающихся от молочных зубов, является взаимосвязь оболочки кисты с зачатками постоянных зубов. Возникнув в периапикальных тканях молочного моляра, корневая киста увеличивается и соприкасается с зачатком постоянного зуба. При увеличении новообразования зачаток зуба может смещаться к соседним зубам или краю тела челюсти. В других случаях коронка формирующегося постоянного зуба погружена в полость этой кисты, а корень с зоной роста расположен за пределами оболочки. В верхней челюсти киста растет в сторону наименьшего сопротивления костной ткани и деформирует костное дно верхнечелюстной пазухи. При кистах больших размеров кость дна пазухи под давлением атрофируется и киста проникает в верхнечелюстную пазуху, постепенно отслаивая и оттесняя ее оболочку. Диагностика корневых кист основывается на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследования. В отдельных случаях производят пункцию кисты. Трудности возникают при диагностике нагноившихся кист верхней челюсти. У этих больных кисты приходится дифференцировать от доброкачественных опухолей, хронического воспаления верхнечелюстной пазухи и остеомиелита.

Лечение

Производят оперативное вмешательство — цистотомию или цистэктомию. Выбор метода обусловливается возрастом ребенка, локализацией и размерами кисты. При молочном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов. При корневых кистах молочных зубов цистотомию производят на нижней челюсти у всех больных, на верхней — только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.) При кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе. После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см показана цистэктомия на верхней и нижней челюстях. Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Для цистэктомии с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Исход заболевания благоприятный. У большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется костной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проникшие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, прорезаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут сместиться. Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тканях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезавшихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кисты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубного ряда. Профилактика развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При малоэффективном или безуспешном однократном лечении хронического периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.
Page 21

1940

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах — «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения):

1) аневризмальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) — результат порока развития:

1) одонтогенные — первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные — кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые:

1) киста от молочного зуба;

2) киста от постоянного зуба.

О происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани послужило причиной причисления этих кист к остеобластокластомам. По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли [Кузьмин В. П., 1879; Elmslie R. С., 1931, и др.] и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли [Русаков А. В., 1952; Geschickter С. P., Copeland M. М., 1949, и др.]. Другие считают костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы [Волков М. В., 1985]. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно [Кузьмин В. П., 1879]. В последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей. В 1942 г. Н. L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой.

Выделение аневризмальной костной кисты Н. L. Jaffe аргументирует следующим образом. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью. В длинных трубчатых костях она локализуется в конце диафиза и не захватывает эпифиза.

Однако всем этим различиям, особенно для челюстных костей, нельзя придавать принципиального значения. Ни в одном из значительного числа наблюдений нам не удалось обнаружить в челюстных костях пульсацию гигантоклеточной опухоли и распространение ее на мыщелковый отросток. Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста) [Виноградова Т. П., 1973]. В наших наблюдениях (к 1984 г.) наиболее характерным был возраст 8-15 лет. В возрасте 3, 4, 5 и 6 лет было 4 и 7 лет — 2 больных. Всего нами оперировано 40 детей. По возрасту больные с аневризмальной кистой челюстных костей распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 6, от 8 до 11 лет — 15, от 12 до 15 лет — 19 детей. Аневризмальная киста так же часто, как гигантоклеточная опухоль, развивается в возрасте от 8 до 15 лет. Среди наших больных было 16 мальчиков и 24 девочки. Аневризмальная киста чаще всего локализуется в нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, а в верхней — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

Клиническая картина

Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми, признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболевание зубов и сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости. При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3-4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2-4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей, по-видимому, не происходит. Рентгенологически киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис. 59).

Рис. 59. Аневризмальная костная киста нижней челюсти. Рентгенограмма в боковой проекции. Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти. Следует подчеркнуть, что к кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм). Границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут. Однако по существу вздутия кости не происходит. Механизм подобной деформации иной: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной — обычно веретенообразно расширенной в области кисты. Макроскопически определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткани и кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом. Микроскопическая картина кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Диагностика аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. По нашим данным, относительная частота расхождения диагноза составила 97,3%.

На основании результатов клинико-рентгенологинеекого исследования в 2 из 40 случаев ошибочно диагностирована саркома, в 2 — одонтогенная киста, в 2 — опухоль, в 4 — амелобластома. До 1957 г. у 17 детей клинико-рентгенологически и морфологически аневризмальная киста была расценена как местная кистозная остеодистрофия. Только после 1977 г. в 3 наблюдениях диагностирована аневризмальная киста челюсти. Аневризмальную кисту может симулировать гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию. Лечение. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. В нашей клинике у 38 из 40 больных произведено выскабливание (фиброзной выстилки кисты.

Отдаленные результаты (срок наблюдения свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить щебенкой или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и запломбировав каналы. В 2 случаях возникла необходимость в резекции участка нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста. Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты. Высказывается мнение о необоснованности разделения юношеских и аневризмальных кист костей [Виноградова Т. П., 1973; Ярошевская Е. П., 1977]. А. А. Корж и соавт. (1978), проанализировав большое количество клинико-рентгеноморфологических данных, пришли к выводу, что рентгенологический симптом кисты не является основанием для установления клинического диагноза «костная киста». Однако они считают достоверным существование самостоятельной костной патологии у детей, которая в настоящее время обозначается как простая (юношеская) киста. Типичная локализация юношеской кисты — проксимальный метафиз плеча и бедра, тело нижней челюсти. Клиническая картина простых костных кист очень бедна. Мы наблюдали только 4 детей в возрасте 10-14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела нижней челюсти. Первым симптомом заболевания были боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты. Рентгенологически в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие. При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. У 2 больных костная полость была выполнена жидким геморрагическим содержимым) у 2 была сухая и содержимое в ней отсутствовало. Т. П. Виноградова (1973) считает, что диагностировать костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

У 3 больных мы ограничились раскрытием полости и выскабливанием содержимого, после чего полость выполнялась костью губчатого строения.;У одной больной вмешательство заключалось лишь в инцизионной биопсии, после которой рентгенологически выявлено восстановление нормальной кости трабекулярного строения.

Эволюционные кисты — результат врожденного порока развития челюстных костей. Их развитие может быть связано с пороком развития зубных тканей или челюстей, поэтому они подразделяются на две группы — одонтогенные и неодонтогенные.

Наиболее часто эпителиальные кисты развиваются в очагах одонтогенного хронического воспаления, возникшего у верхушки корней зубов. В нашей клинике находились под наблюдением десятки сотен таких больных, и мы не включили их в общее число больных с опухолеподобными процессами.

Первичная киста описана в литературе как примордиальная (первичная) или кератокиста. Развивается в отделах челюстей, содержащих зубы. Согласно МГКО (серия № 5), такие кисты возникают из одонтогенного эпителия и не являются следствием воспаления. Обычно они локализуются в нижней челюсти, чаще в области моляров, но мы встречали больных с кератокистами и в подбородочном отделе тела нижней челюсти. Клиническая картина кератокисты не имеет особенностей, проявляется при деформации тела челюсти (вздутие кости), при значительном истончении кортикального слоя кость податлива) У детей в возрасте моложе 12-14 лет симптом пергаментного хруста отмечается крайне редко. Рентгенологически выявляется большая полость, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Зубы, расположенные по периферии кисты, смещены. Примордиальная киста может быть однокамерной или многокамерной с фестончатыми границами. Установить диагноз на основании клинико-рентгенологической картины невозможно, так как опухоль приходится дифференцировать от корневой воспалительной кисты, фолликулярной кисты и одонтогенной фибромы.

Гистологическое исследование

Стенки кисты имеет тонкую оболочку с хорошо выраженным базальным слоем эпителия, в котором иногда обнаруживаются цилиндрические или кубические клетки. Эпителий состоит из нескольких слоев клеток (до пяти) с участками кератоза. При воспалении кисты ее оболочка содержит соединительную ткань с островками эпителия, уплотняется, а ороговение эпителия может отсутствовать.

Из изложенного видно, что поставить диагноз кератокисты (особенно при воспалении ее и наличии кариозных зубов) очень трудно.

Лечение заключается в полном удалении оболочки, так как известны случаи рецидива кератокист. В нашей клинике проведено лечение 2 девочек (6 и 12 лет). У второй больной после удаления кисты истонченная кость была укреплена консервированным костным трансплантатом. Интактные зубы, корни которых обнажаются после удаления кисты, трепанируют, каналы их пломбируют.

Гингивальные кисты описаны в литературе под названиями «железы Серра», «жемчужины Эпштейна», перлы. Изучением гингивальных кист занимались многие исследователи [Воробьев В. П., Ясвоин Г. В., 1936; Eriguchi К., 1950]. В нашей клинике этому многие годы посвятила Н. М. Чупрынина [Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Собран большой клинический материал (37 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет). Клиническая картина выражается в появлении на тканях десны (ниже сосочкового слоя) или на десневых валиках белесоватых округлых очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание назвать их перлами. Гингивальные кисты чаще обнаруживаются у детей грудного возраста, но могут развиваться и в более старшем возрасте. Клиническое течение гингивальных кист бессимптомное. Родители обращаются к врачу, обычно принимая гингивальную кисту за рано прорезающийся зуб.

Гистологическое исследование

Гингивальная киста снаружи и изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Образование полости кисты связывают с распадом клеток эпителия [Eriguchi К., 1959; Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Исчезновение гингивальных кист происходит незаметно для детей и родителей. Кисты не требуют специального лечения.

Располагается над прорезывающимся (чаще молочным) зубом. Клинически проявляется в виде выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой десны. При кровоизлиянии в полость кисты последняя приобретает синюшную окраску.) Киста выстлана многослойным плоским эпителием.

Оперативное вмешательство заключается в искусственном «прорезывании» зуба: удаляют часть мягких тканей десны, покрывающих коронку зуба.

Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Наиболее частая локализация — 2-3-й моляр нижней челюсти. У детей распознается редко. Клиническая картина не имеет особенностей. Как правило, киста обнаруживается случайно на рентгенограмме или вследствие того, что при больших размерах ее происходит вздутие кости. Рентгенологически киста проявляется гомогенным разрежением участка кости округлой формы с четкими границами в виде тонкого склерозированного ободка. В полости кисты или в ее оболочке располагается несформированный зуб. Может инфицироваться и нагнаиваться. Гистологически обнаруживается, что оболочка кисты с внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием в две — три клетки. Поверхностный слой оболочки рыхлая соединительная ткань. При воспалении кисты в полости содержится гнойный экссудат; эпителий внутренней выстилки может отсутствовать.

Диагностика

Зубосодержащую кисту приходится дифференцировать от воспалительной корневой кисты (особенно в период смены зубов), первичной кисты (кератокиста), одонтогенной кисты, в области клыков — от глобуломаксилярных кист. Лечение хирургическое — удаление всей оболочки кисты.

Развивается из остатков эпителия в носонебном (резцовом) канале в эмбриональный период формирования верхней Челюсти при слиянии Двух верхнечелюстных костей) (рис. 60).

Рис. 60. Носонебная киста. Рентгенограмма верхней, челюсти. В детском возрасте носонебная киста встречается крайне редко. Мы обнаружили ее у 3 больных 14-15 лет. Клинически проявляется на небе в виде выбухания в области резцового десневого сосочка и кзади от него. Может долго оставаться незамеченной. К врачу больные обращаются по поводу воспаления и нагноения кисты.

В отдельных случаях кисту обнаруживает ортодонт при изготовлении аппарата. На рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного просветления кости округлой или овальной формы, расположенной по средней линии неба. Лечение хирургическое — вылущивание кисты.

Развивается в эмбриональном периоде при слиянии межчелюстной (резцовой) кости и альвеолярного отростка верхней челюсти, поэтому обычно располагается в области клипса или между 2-м резцом и клыком. Встречается редко. Клинически проявляется неправильным положением 2-го резца или ретенцией клыка. Рентгенологически киста проявляется в виде округлого или продолговатого гомогенного разрежения кости. Корми 2-го резца и клыка могут быть раздвинуты. Киста может быть выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканной оболочке могут быть признаки хронического воспаления.

Диагностировать глобуломаксилярную кисту трудно. Часто ошибочно расценивают как фолликулярную кисту от клыка. Лечение хирургическое.

Воспалительные корневые кисты челюстей — доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. У детей эти кисты обычно обнаруживаются в возрасте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Примерно у 90% больных такие кисты локализуются в области молочных моляров или первого постоянного. На нижней челюсти они развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней, что находится в прямой зависимости от частоты поражения кариозным процессом нижних молочных моляров. Кисты, исходящие из постоянного моляра, встречаются редко. Одонтогенные корневые кисты развиваются в очаге хронического воспаления и периапикальных тканях. В настоящее время можно считать доказанным их воспалительное происхождение. Местом локализации корневых кист у детей в большинстве случаев являются очаги хронического воспаления в области молочных, разрушенных кариесом моляров, многократно подвергавшихся безуспешному лечению.

Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение кисты. В этом случае она обнаруживается случайно на рентгенограмме челюстных костей. В других случаях корневая киста проявляется различными симптомами. В верхней и нижней челюстях киста может развиваться симптомами доброкачественной опухоли. При этом ведущим признаком заболевания является медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой  сосудистый рисунок последней может быть несколько более выражен, чем в норме. В месте наибольшего вздутия кости располагаются один или два разрушенных или леченых зуба. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и пальпаторно определяется ее податливость. Симптом пергаментного хруста у детей выявляется редко, что можно объяснить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей. При нагноении полости кисты и возникновении острого воспаления на поверхности кости развивается острый гнойный периоститу. В таких случаях диагноз можно поставить во время вскрытая гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. Нагноение кисты в верхней челюсти может сопровождаться острым и хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи или остеомиелитом. Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом обследования больного. На рентгенограмме корневая киста определяется в виде ограничен ного округлого очага разрежения кости с достаточно четкими границами.А зоне кисты кость теряет нормальную структуру. Кортикальный слой истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Если киста больших размеров, та непрерывность кортикального слоя может нарушаться. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей фолликул зуба. При кистах, в полость которых погружена коронка фолликула, кортикальная пластина прослеживается только в зоне роста формирующегося зуба. Коронка его включена в кистозную полость (рис. 61, 62).

Рис. 61. Корневая воспалительная киста молочных моляров нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма.

Рис. 62. Корневая воспалительная киста молочного моляра нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма. При остром воспалении и нагноении кисты, участок разрежения кости закрыт плотной тенью, контуры его теряют четкость. Вспомогательным методом рентгенодиагностики является контрастная рентгенография. Ее рекомендуется применять при диагностике кист верхней челюсти. У детей контрастируют полость новообразования.

Гистологическое исследование

Корневые кисты имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционной ткани и инфильтрированной лимфоидными элементами. Некоторые участки стенки кисты интенсивно васкуляризованы и пропитаны форменными элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения. Близость верхнечелюстной пазухи отражается на строении эпителия: на участках оболочки, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилиндрический эпителий. Киста выполнена прозрачной жидкостью желтоватого цвета, иногда напоминающей белок куриного яйца. На свету жидкость может опалецировать в связи с содержанием в ней кристаллов холестерина. При клинически выраженных обострениях хронического процесса жидкость мутнеет вследствие примеси гноя. В отдельных случаях киста заполнена гнойным содержимым. Особенностью патогенеза корневых кист, развивающихся от молочных зубов, является взаимосвязь оболочки кисты с зачатками постоянных зубов. Возникнув в периапикальных тканях молочного моляра, корневая киста увеличивается и соприкасается с зачатком постоянного зуба. При увеличении новообразования зачаток зуба может смещаться к соседним зубам или краю тела челюсти. В других случаях коронка формирующегося постоянного зуба погружена в полость этой кисты, а корень с зоной роста расположен за пределами оболочки. В верхней челюсти киста растет в сторону наименьшего сопротивления костной ткани и деформирует костное дно верхнечелюстной пазухи. При кистах больших размеров кость дна пазухи под давлением атрофируется и киста проникает в верхнечелюстную пазуху, постепенно отслаивая и оттесняя ее оболочку. Диагностика корневых кист основывается на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследования. В отдельных случаях производят пункцию кисты. Трудности возникают при диагностике нагноившихся кист верхней челюсти. У этих больных кисты приходится дифференцировать от доброкачественных опухолей, хронического воспаления верхнечелюстной пазухи и остеомиелита.

Лечение

Производят оперативное вмешательство — цистотомию или цистэктомию. Выбор метода обусловливается возрастом ребенка, локализацией и размерами кисты. При молочном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов. При корневых кистах молочных зубов цистотомию производят на нижней челюсти у всех больных, на верхней — только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.) При кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе. После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см показана цистэктомия на верхней и нижней челюстях. Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Для цистэктомии с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Исход заболевания благоприятный. У большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется костной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проникшие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, прорезаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут сместиться. Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тканях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезавшихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кисты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубного ряда. Профилактика развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При малоэффективном или безуспешном однократном лечении хронического периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.
Page 22

1940

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах — «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения):

1) аневризмальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) — результат порока развития:

1) одонтогенные — первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные — кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые:

1) киста от молочного зуба;

2) киста от постоянного зуба.

О происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани послужило причиной причисления этих кист к остеобластокластомам. По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли [Кузьмин В. П., 1879; Elmslie R. С., 1931, и др.] и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли [Русаков А. В., 1952; Geschickter С. P., Copeland M. М., 1949, и др.]. Другие считают костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы [Волков М. В., 1985]. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно [Кузьмин В. П., 1879]. В последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей. В 1942 г. Н. L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой.

Выделение аневризмальной костной кисты Н. L. Jaffe аргументирует следующим образом. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью. В длинных трубчатых костях она локализуется в конце диафиза и не захватывает эпифиза.

Однако всем этим различиям, особенно для челюстных костей, нельзя придавать принципиального значения. Ни в одном из значительного числа наблюдений нам не удалось обнаружить в челюстных костях пульсацию гигантоклеточной опухоли и распространение ее на мыщелковый отросток. Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста) [Виноградова Т. П., 1973]. В наших наблюдениях (к 1984 г.) наиболее характерным был возраст 8-15 лет. В возрасте 3, 4, 5 и 6 лет было 4 и 7 лет — 2 больных. Всего нами оперировано 40 детей. По возрасту больные с аневризмальной кистой челюстных костей распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 6, от 8 до 11 лет — 15, от 12 до 15 лет — 19 детей. Аневризмальная киста так же часто, как гигантоклеточная опухоль, развивается в возрасте от 8 до 15 лет. Среди наших больных было 16 мальчиков и 24 девочки. Аневризмальная киста чаще всего локализуется в нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, а в верхней — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

Клиническая картина

Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми, признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболевание зубов и сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости. При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3-4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2-4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей, по-видимому, не происходит. Рентгенологически киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис. 59).

Рис. 59. Аневризмальная костная киста нижней челюсти. Рентгенограмма в боковой проекции. Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти. Следует подчеркнуть, что к кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм). Границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут. Однако по существу вздутия кости не происходит. Механизм подобной деформации иной: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной — обычно веретенообразно расширенной в области кисты. Макроскопически определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткани и кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом. Микроскопическая картина кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Диагностика аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. По нашим данным, относительная частота расхождения диагноза составила 97,3%.

На основании результатов клинико-рентгенологинеекого исследования в 2 из 40 случаев ошибочно диагностирована саркома, в 2 — одонтогенная киста, в 2 — опухоль, в 4 — амелобластома. До 1957 г. у 17 детей клинико-рентгенологически и морфологически аневризмальная киста была расценена как местная кистозная остеодистрофия. Только после 1977 г. в 3 наблюдениях диагностирована аневризмальная киста челюсти. Аневризмальную кисту может симулировать гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию. Лечение. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. В нашей клинике у 38 из 40 больных произведено выскабливание (фиброзной выстилки кисты.

Отдаленные результаты (срок наблюдения свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить щебенкой или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и запломбировав каналы. В 2 случаях возникла необходимость в резекции участка нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста. Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты. Высказывается мнение о необоснованности разделения юношеских и аневризмальных кист костей [Виноградова Т. П., 1973; Ярошевская Е. П., 1977]. А. А. Корж и соавт. (1978), проанализировав большое количество клинико-рентгеноморфологических данных, пришли к выводу, что рентгенологический симптом кисты не является основанием для установления клинического диагноза «костная киста». Однако они считают достоверным существование самостоятельной костной патологии у детей, которая в настоящее время обозначается как простая (юношеская) киста. Типичная локализация юношеской кисты — проксимальный метафиз плеча и бедра, тело нижней челюсти. Клиническая картина простых костных кист очень бедна. Мы наблюдали только 4 детей в возрасте 10-14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела нижней челюсти. Первым симптомом заболевания были боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты. Рентгенологически в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие. При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. У 2 больных костная полость была выполнена жидким геморрагическим содержимым) у 2 была сухая и содержимое в ней отсутствовало. Т. П. Виноградова (1973) считает, что диагностировать костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

У 3 больных мы ограничились раскрытием полости и выскабливанием содержимого, после чего полость выполнялась костью губ